取卵時(shí)機(jī)如何決定效果最好？

自然排卵的發(fā)生是在促黃體激素 (LH)/促卵泡激素 (FSH) 峰后的 34～36 小時(shí) ^［1］。所以現(xiàn)在主流的觀點(diǎn)認(rèn)為較恰當(dāng)?shù)娜÷褧r(shí)間是在 HCG 注射后 34～36 小時(shí)，但賈曉麗 ^［2］的研究認(rèn)為重組人絨促性素注射后 36～37 h 取卵，獲卵率、MⅡ卵子比例、受精率均較 34～36 h 取卵高，卵裂率、優(yōu)胚數(shù)、臨床妊娠率有增加趨勢。

龔紹瓊 ^［3］按照注射 HCG 后的不同取卵時(shí)間分組，A 組（n = 41）34～36 h 取卵，B 組（n = 589）36～38 h 取卵。以行常規(guī) IVF-ET 或卵胞漿內(nèi)單精子注射的輔助生育治療周期為研究對象，以獲卵率、受精率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率等為觀察指標(biāo)，回顧分析注射 HCG 后不同時(shí)間取卵對 IVF-ET 周期妊娠結(jié)局的影響。

結(jié)果：A 組獲卵率、受精率均低于 B 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A 組臨床妊娠率低于 B 組，分別為 29.7%、40.5%；而其早期流產(chǎn)率則高于 B 組，分別為 18.2%、4.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故注射 HCG 后 36～38 h 取卵或能改善 IVF-ET 周期的妊娠結(jié)局。當(dāng)然，大家要辨證的看這篇文章，這篇文章 A 組入組病人明顯少于 B 組，且 HCG 的卵泡情況未詳細(xì)描述。因本人所在生殖中心的數(shù)據(jù)較少，無法給出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的取卵時(shí)間，我們一般也是 36 小時(shí)后取卵。

黃淑娟 ^［4］探討護(hù)理人員取卵日監(jiān)測卵泡大小對體外受精-胚胎移植（IVF-ET）中卵子成熟及胚胎早期發(fā)育的影響。以取卵日 B 超監(jiān)測的卵泡直徑為依據(jù)，將卵泡分為大卵泡組：卵泡直徑 18 mm 以上；中卵泡組：卵泡直徑 15～17 mm；小卵泡組：卵泡直徑 12～14 mm。通過以上研究，得出結(jié)論：在 IVF-ET 中, 手術(shù)室護(hù)士通過嚴(yán)密觀察、監(jiān)測卵泡的大小, 對實(shí)驗(yàn)室人員的詳細(xì)告知, 實(shí)驗(yàn)室人員將獲得的卵子嚴(yán)格按照大、中、小分類培養(yǎng), 對優(yōu)質(zhì)胚胎的獲得提供了良好的條件, 有利于提高卵子的成熟、受精和早期胚胎發(fā)育; 有利于提高體外受精-胚胎移植成功率。

當(dāng)然，臨床上穿刺小卵泡獲卵的情況多見于高齡、卵巢功能減退的患者，其容易在卵泡直徑較小時(shí)發(fā)生卵泡早排，為提高獲卵率可選擇在卵泡較小的時(shí)候注射 HCG 以便提前取卵。

王鳳 ^［5］ 自然周期取卵患者 HCG 日 LH 水平是影響獲卵的重要因素, 上升支 LH 10～20U/L 誘導(dǎo)排卵（trigger）有利于獲得成熟卵母細(xì)胞。當(dāng) LH>30U/L 后獲卵下降，LH>40U/L 組獲卵率最低，僅為 63.6%。高彥等^［6］ 的研究認(rèn)為 LH>30 U/L 時(shí)卵母細(xì)胞取卵前排出率高達(dá) 72.73%。LH<10 U/L 組獲的優(yōu)質(zhì)卵母細(xì)胞率為 60%，低于 10～20U/L 組，預(yù)示 LH<10U/L 時(shí) LH 峰尚未出現(xiàn)，卵母細(xì)胞可能尚未成熟。

術(shù)前陰道準(zhǔn)備

王凱 ^［7］ 在取卵術(shù)日僅僅用生理鹽水 1000 mL 進(jìn)行一次陰道準(zhǔn)備不影響陰道準(zhǔn)備的效果，不必在用生理鹽水沖洗前先用 0.5% 碘伏 100 mL 沖洗陰道。但個(gè)人認(rèn)為術(shù)前必須行陰道分泌檢查，排除陰道感染以免導(dǎo)致取卵時(shí)盆腹腔感染可能。

術(shù)前麻醉

對于卵泡個(gè)數(shù)少的（≤ 5 個(gè)）且盆腔無明顯粘連的，建議術(shù)前 30 min 給予度冷丁 50 mg 肌內(nèi)注射，起到鎮(zhèn)靜、止痛的作用。但對于卵泡個(gè)數(shù)較多的（5 個(gè)以上）或盆腔有明顯粘連的可選擇杜冷丁或者推薦靜脈麻醉（注明：以 5 個(gè)為界沒有詢證證據(jù)）。黃青 ^［8］ 回顧性分析在異丙酚靜脈全麻下和哌替啶鎮(zhèn)痛取卵術(shù)的 IVF/ICSI 術(shù)患者后得出異丙酚靜脈全麻下行取卵術(shù)可減輕不孕患者的痛苦，提高獲卵率，對妊娠結(jié)局無影響。

靜脈麻醉常用的麻醉藥物為：丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼或右美托咪啶聯(lián)合地佐辛。最近的研究表示兩種麻醉方案均可滿足取卵手術(shù)無痛麻醉的要求，但右美托咪定復(fù)合地佐辛更少發(fā)生呼吸抑制，血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，蘇醒快速且平穩(wěn)，患者與術(shù)者的滿意度均較高，麻醉過程安全平穩(wěn)，效果可靠，更適合取卵手術(shù) ^［9］。

術(shù)中卵泡沖洗

李欣等 ^［10］ 研究了多次重復(fù)卵泡沖洗對所回收卵母細(xì)胞質(zhì)量的影響，將卵泡沖洗次數(shù) ≤ 3 次定義為合適的卵泡沖洗，>3 次則為過量卵泡沖洗，從卵母細(xì)胞成熟度和形態(tài)方面比較回收的卵母細(xì)胞質(zhì)量。結(jié)果顯示，經(jīng)合適的卵泡沖洗獲得的成熟卵母細(xì)胞多于過量卵泡沖洗，過量卵泡沖洗的卵子形態(tài)異常率明顯增高。

但部分研究表明對微刺激方案的卵泡直接吸取組和卵泡沖洗組進(jìn)行結(jié)局分析發(fā)現(xiàn)，卵泡沖洗的優(yōu)胚率和種植率均優(yōu)于直接吸取技術(shù) ^［11］。

周怡雯 ^［12］ 研究了在自然周期取卵術(shù)中卵泡沖洗的價(jià)值。卵泡沖洗 1～3 次時(shí)，可以采集到 74.2% 的卵母細(xì)胞，卵泡沖洗 4～10 次，可采集到 96.7% 的卵母細(xì)胞，卵泡沖洗次數(shù)＞10 次時(shí)，可采集到另外 3.3% 的卵母細(xì)胞。由此得出結(jié)論：卵泡沖洗次數(shù)增加可以顯著提高獲卵率，并且所獲卵母細(xì)胞在受精及胚胎發(fā)育方面無顯著性差異。因此，在自然周期取卵術(shù)中卵泡沖洗是很有必要的。

有研究認(rèn)為 ^［13］：脈沖式?jīng)_洗可明顯提高卵泡沖洗效率, 縮短手術(shù)時(shí)間及卵子與外界環(huán)境接觸的時(shí)間, 降低卵子的形態(tài)異常率, 減輕患者痛苦。具體方法為：沖洗過程中根據(jù)卵泡大小將所需沖洗液以頻率為 2 次/s，速度為 1 mL/s 的方式推注。

通過以上文獻(xiàn)，我們可以選擇在常規(guī)促排周期取卵時(shí)建議卵泡沖洗次數(shù) ≤ 3 次；微刺激或自然周期取卵時(shí)建議增加卵泡沖洗次數(shù)；并建議采用脈沖式?jīng)_洗方式進(jìn)行卵泡沖洗。

陰道超聲引導(dǎo)穿刺取卵術(shù)的并發(fā)癥及處理 ^［14］

1.出血

陰道超聲穿刺取卵術(shù) (transvaginal ultrasound guided oocyte retrieval，TVOR) 是非直觀操作，取卵時(shí)穿刺針必須經(jīng)過陰道壁及卵巢，還有可能經(jīng)過宮頸、盆腔靜脈叢、膀胱和其他盆腔臟器，從而導(dǎo)致出血。

TVOR 造成的出血并發(fā)癥主要包括陰道出血及腹腔內(nèi)出血兩種。對于穿刺點(diǎn)少量出血，多可用紗布?jí)浩戎寡骨粌?nèi)出血手術(shù)干預(yù)的可能性相對于陰道出血比例增大，但是腹腔內(nèi)出血的發(fā)生率很低，為 0.08%-0.2% ，大多屬于個(gè)例。隨著診療技術(shù)手段的提高和診療者經(jīng)驗(yàn)的豐富，部分手術(shù)也可以避免，相對減少了開腹或腹腔鏡手術(shù)的可能性，趨向于保守治療。

出血嚴(yán)重者可能為并發(fā)凝血系統(tǒng)疾病，臨床中需加強(qiáng)對血小板降低的重視程度，術(shù)前需配合血液科醫(yī)師積極治療消除禁忌證方可進(jìn)行取卵手術(shù)。

2.感染

陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)后并發(fā)感染主要包括盆腔炎、輸卵管卵巢膿腫、腹膜炎、術(shù)后不明原因發(fā)熱及骨髓炎等。TVOR 后盆腔感染的發(fā)生主要與盆腔粘連相關(guān)。

感染高危人群主要包括子宮內(nèi)膜異位癥病史，輸卵管炎癥、輸卵管積水，盆腔炎病史，盆腔粘連史，盆腔手術(shù)史等。

治療：首選抗生素保守治療，慎重選擇手術(shù)治療：①后穹隆切開引流；②開腹手術(shù)，盡量保留卵巢組織。③ 陰道 B 型超聲陰道下輸卵管卵巢膿腫抽吸。

3.腹腔臟器損傷

伴有臟器損傷的患者多在術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)有臨床癥狀，亦曾有報(bào)道術(shù)后因間接損傷在數(shù)日后被發(fā)現(xiàn)。

有子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔粘連及多次卵巢穿刺病史的患者，以及超聲探頭的外部機(jī)械壓力下，盆腔解剖結(jié)構(gòu)有所改變，并且 B 型超聲下識(shí)別某些臟器相對困難 (如輸尿管) 患者取卵術(shù)中造成損傷臟器的風(fēng)險(xiǎn)增加，故對于術(shù)后主訴下腹痛的患者要首先考慮為卵巢損傷、出血的可能性，以及卵巢外的臟器 (如輸尿管、盆腔血管) 的損傷。

治療：視損傷臟器種類及嚴(yán)重程度決定治療方法，如膀胱損傷多選擇膀胱鏡，輸尿管損傷可選用輸尿管支架管；盆腔血管損傷同出血的處理；腸道損傷同感染相關(guān)處理。必要時(shí)需開腹或腹腔鏡手術(shù)治療。

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