子宮肌瘤是育齡期女性最常見的婦科良性腫瘤，MR引導(dǎo)下聚焦超聲（MRgFUS）是一種無創(chuàng)治療子宮肌瘤的新手段，以MRI為引導(dǎo)，精準(zhǔn)地將超聲波聚焦于肌瘤瘤體組織，產(chǎn)生65~85 ℃的高溫，使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)失活、細(xì)胞凋亡并凝固壞死，在精準(zhǔn)消融肌瘤組織的同時(shí)避免損傷治療區(qū)域以外的正常組織。為了進(jìn)一步提高我國子宮肌瘤的MRgFUS治療水平，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更加安全、有效、規(guī)范的治療，由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)磁共振應(yīng)用專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)治療學(xué)組組織相關(guān)專家在總結(jié)國內(nèi)外臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了《MR引導(dǎo)聚焦超聲治療子宮肌瘤的中國專家共識(shí)》。

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的婦科良性腫瘤，至少25%~40%女性患有子宮肌瘤，約25%患者會(huì)出現(xiàn)較明顯的影響生活的癥狀［1, 2, 3］。子宮肌瘤的治療方法多樣，包括藥物、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）、子宮肌瘤剔除手術(shù)和子宮全切術(shù)等。隨著生活質(zhì)量的提高，越來越多的患者特別是有生育要求的女性希望能在保留子宮的前提下選擇無創(chuàng)而有效的治療方法。MR引導(dǎo)下聚焦超聲（MR-guided focused ultrasound，MRgFUS）是一種無創(chuàng)治療子宮肌瘤的新手段，以MRI為引導(dǎo)，精準(zhǔn)地將超聲波聚焦于肌瘤瘤體組織，產(chǎn)生65~85 ℃的高溫，使腫瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)失活、細(xì)胞凋亡并凝固壞死，在精準(zhǔn)消融肌瘤組織的同時(shí)避免損傷治療區(qū)域以外的正常組織。2000年以來，大量研究對(duì)MRgFUS用于子宮肌瘤治療的安全性及有效性進(jìn)行了論證［4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20］，2004年美國FDA批準(zhǔn)MRgFUS用于子宮肌瘤的治療。2013年中國FDA批準(zhǔn)了MRgFUS在癥狀性子宮肌瘤中的應(yīng)用。

目前，國內(nèi)越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)陸續(xù)引進(jìn)了MRgFUS的治療設(shè)備并開展了子宮肌瘤的無創(chuàng)治療［4, 5, 6, 7］。為了進(jìn)一步提高我國子宮肌瘤的MRgFUS治療水平，減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更加安全、有效、規(guī)范的治療，由中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)磁共振應(yīng)用專業(yè)委員會(huì)微創(chuàng)治療學(xué)組組織相關(guān)專家，在總結(jié)國內(nèi)外臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，制定了《MR引導(dǎo)聚焦超聲治療子宮肌瘤的中國專家共識(shí)》。

一、MRgFUS治療子宮肌瘤患者的適應(yīng)證和禁忌證

（一）適應(yīng)證

經(jīng)臨床診斷明確的子宮肌瘤患者，滿足如下條件者：（1）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤T2WI信號(hào)較低，接近肌肉信號(hào)；（2）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤位于肌壁間，或?yàn)闊o蒂的漿膜下或黏膜下肌瘤，即國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分型2~6型；（3）術(shù)前MRI顯示單發(fā)子宮肌瘤最長徑≤10 cm或多發(fā)子宮肌瘤最長徑之和≤10 cm；（4）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤與腹壁間無腸管阻擋或通過處理可消除腸管阻擋的影響，具有安全治療路徑；（5）術(shù)前MRI顯示腹部皮下脂肪厚度≤4 cm；（6）術(shù)前MRI顯示腹壁皮膚到治療肌瘤靶區(qū)最遠(yuǎn)距離≤14 cm；（7）患者一般情況好，能夠耐受并保持2 h或更長時(shí)間俯臥體位。

（二）絕對(duì)禁忌證

絕對(duì)禁忌證包括：（1）臨床診斷不明確；（2）MRI掃描禁忌證；（3）子宮肌瘤在短期內(nèi)迅速增大或影像學(xué)提示有惡變傾向，或惡性潛能未定；（4）治療區(qū)域皮膚有急性感染；（5）未被控制的急性盆腔炎癥；（6）一般狀況差，有嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙；（7）有嚴(yán)重的出凝血功能障礙；（8）下腹部治療區(qū)域有較大面積皮膚瘢痕；（9）無法使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等相關(guān)藥物；（10）絕經(jīng)后增大的子宮肌瘤。

（三）相對(duì)禁忌證

相對(duì)禁忌證包括：（1）術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤信號(hào)較高，或者高低混雜信號(hào)，增強(qiáng)掃描顯示肌瘤血供豐富；（2）術(shù)前MRI顯示為帶蒂的漿膜下或黏膜下肌瘤，即FIGO分型為0和7型；（3）有生育要求，術(shù)前MRI顯示子宮肌瘤位于子宮角及輸卵管區(qū)域；（4）術(shù)前MRI顯示單個(gè)子宮肌瘤最長徑>10 cm或者多發(fā)子宮肌瘤最長徑之和>10 cm。

二、術(shù)前盆腔MRI掃描規(guī)范

（一）重要性

MRgFUS并不適合所有子宮肌瘤患者，因此篩選合適的患者非常重要。MRI以其多方位、多序列（包括功能和解剖序列）的成像優(yōu)勢在術(shù)前篩選患者中擔(dān)任重要角色，MRI術(shù)前可顯示子宮肌瘤以及與周圍組織的關(guān)系，從而對(duì)MRgFUS治療的可行性、安全性和有效性做出預(yù)判。

1.明確子宮肌瘤的診斷：肌瘤惡變、惡性潛能未定的子宮肌瘤，或其他類似肌瘤表現(xiàn)的腫瘤，或確診為子宮內(nèi)膜癌或卵巢腫瘤合并子宮肌瘤的患者，應(yīng)根據(jù)臨床評(píng)估積極進(jìn)行手術(shù)治療，不適合MRgFUS無創(chuàng)治療。

2.明確子宮肌瘤的位置：根據(jù)位置，子宮肌瘤分為肌壁間、黏膜下、漿膜下肌瘤。在對(duì)黏膜下肌瘤進(jìn)行MRgFUS治療中，應(yīng)注意對(duì)子宮內(nèi)膜的保護(hù)，建議劃定治療區(qū)域的邊緣為5 mm，避免灼傷內(nèi)膜導(dǎo)致持續(xù)陰道排液。漿膜下肌瘤通過狹小的蒂與子宮相連者，MRgFUS治療可能會(huì)使蒂壞死、中斷導(dǎo)致肌瘤脫落在腹腔內(nèi)，有引起感染的風(fēng)險(xiǎn)，建議謹(jǐn)慎選擇。

3.明確子宮肌瘤的大?。篗RgFUS治療系統(tǒng)在制定治療計(jì)劃時(shí)會(huì)根據(jù)消融肌瘤的體積計(jì)算出靶點(diǎn)的數(shù)目。對(duì)于單發(fā)最長徑<2.5 cm的肌瘤，不建議立即行MRgFUS治療，可隨訪觀察。對(duì)于體積巨大的肌瘤建議兩種可選擇方案：（1）分兩個(gè)階段治療，每個(gè)階段消融不同的肌瘤部分；（2）考慮在MRgFUS治療前先用促性腺激素釋放激素類似物（gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa）預(yù)治療，待肌瘤體積縮小后再擇期進(jìn)行MRgFUS治療。

4.明確肌瘤數(shù)量：6個(gè)或以上肌瘤或彌漫型肌瘤不適合MRgFUS治療，但可通過對(duì)導(dǎo)致癥狀肌瘤的綜合性分析，進(jìn)行選擇性治療

5.明確肌瘤血供和信號(hào)：根據(jù)肌瘤T2WI信號(hào)特征，判斷肌瘤變性的程度。T2WI的信號(hào)強(qiáng)度是決定該肌瘤是否適合行MRgFUS的重要參考因素。T2WI信號(hào)均質(zhì)指肌瘤內(nèi)不均勻高信號(hào)部分≤肌瘤體積的25%，>25%為不均質(zhì)。肌瘤變性可能會(huì)對(duì)能量聚焦產(chǎn)生不利影響，降低療效。T2WI高信號(hào)往往表示肌瘤的血供豐富，可通過增強(qiáng)掃描確認(rèn)肌瘤T2WI高信號(hào)與血供豐富程度之間的關(guān)系。血供豐富的肌瘤因血流能夠把熱量帶離治療區(qū)域?qū)е铝鲶w無法達(dá)到消融溫度，因此不建議此類肌瘤患者選擇MRgFUS治療［8］。

6.明確肌瘤與周圍組織的關(guān)系：（1）肌瘤與皮膚的距離：ExAblate系統(tǒng)能夠在與皮膚垂直距離最遠(yuǎn)14 cm以內(nèi)產(chǎn)生聚焦束，超出治療范圍的肌瘤可通過使用更薄的聲學(xué)耦合膠墊縮短肌瘤與發(fā)生器間的距離，或通過直腸注膠將子宮和肌瘤推向前方以縮短距離。或術(shù)前口服瀉藥排空腸管后再次評(píng)估。（2）肌瘤與骨、神經(jīng)叢的距離：骨組織比軟組織更易吸收超聲波能量，靠近加熱骨表面的神經(jīng)會(huì)因高溫刺激產(chǎn)生疼痛甚至壞死。肌瘤前方恥骨可在治療計(jì)劃中進(jìn)行設(shè)定加以規(guī)避，靠近腰骶叢或其他骨表面的肌瘤需慎重考慮是否適合MRgFUS治療。操作者可通過調(diào)整聚焦超聲束的路徑或調(diào)整超聲束能量來規(guī)避骨的加熱，或直腸內(nèi)注膠將肌瘤向前推離骨組織。（3）肌瘤與腸管關(guān)系：腸道氣體可反射超聲波能量影響治療，可調(diào)整能量束的入射角度規(guī)避腸管，也可使用推移腸管的方法，如膀胱內(nèi)注入生理鹽水或腸內(nèi)注膠。

（二）MRI掃描規(guī)范

有宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)者應(yīng)先去除，避免金屬偽影影響診斷。檢查前排空膀胱，掃描體位為俯臥位，足先進(jìn)，掃描范圍以子宮為中心。常規(guī)掃描序列包括：（1）T2WI，常規(guī)行軸位、矢狀位、冠狀位掃描，層厚4 mm，層間距1 mm，可增加掃描矢狀位脂肪抑制T2WI序列，以更清晰地顯示病變。（2）T1WI，軸位掃描，當(dāng)肌瘤合并亞急性期出血顯示為高信號(hào)，且可顯示病變與周圍正常組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。（3）提倡注射釓對(duì)比劑后行軸位、矢狀位容積增強(qiáng)掃描，層厚3.0~4.0 mm，層間距0.5~1.0 mm；利用該序列進(jìn)行多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，明確病變血供情況，獲得增強(qiáng)曲線，也可通過減影技術(shù)更清楚顯示病變特征。（4）如條件允許可進(jìn)行盆腔灌注加權(quán)成像，較常規(guī)序列可更好地顯示腫瘤邊界，并可對(duì)MRgFUS治療后療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。（5）如條件允許可進(jìn)行軸位擴(kuò)散加權(quán)成像掃描，可提高病變的檢出率及明確病變界限，以及評(píng)價(jià)MRgFUS治療后瘤體是否壞死。（6）如條件允許可進(jìn)行磁敏感加權(quán)成像，提供腫瘤內(nèi)靜脈血管及病變出血的信息。

三、術(shù)前綜合評(píng)估

篩選合適的子宮肌瘤患者是MRgFUS治療獲得成功的關(guān)鍵。術(shù)前評(píng)估主要因素包括子宮肌瘤的信號(hào)、血供、位置、大小及數(shù)目，同時(shí)需結(jié)合患者年齡、治療路徑及臨床癥狀。研究表明子宮肌瘤MRI圖像T2WI信號(hào)強(qiáng)度和患者年齡是影響療效的主要因素，肌瘤T2WI信號(hào)低和年齡較大的患者其治療的成功率更高。因此，術(shù)前的盆腔MRI掃描結(jié)果，以及患者的年齡、癥狀、未來妊娠計(jì)劃等都需要充分考慮。充分了解影響MRgFUS治療安全性和有效性的各種因素，能夠給子宮肌瘤患者制定個(gè)性化的治療方案。

（一）子宮肌瘤的組織特征

1.T2WI信號(hào)特征：T2WI信號(hào)強(qiáng)度是決定肌瘤是否適合行MRgFUS治療最重要的MRI指標(biāo)。根據(jù)T2WI不同信號(hào)強(qiáng)度，子宮肌瘤可分為3種類型。Ⅰ型：子宮肌瘤的T2WI信號(hào)低于骨骼肌信號(hào)（圖1）；Ⅱ型：子宮肌瘤的T2WI信號(hào)低于子宮平滑肌信號(hào)但高于骨骼肌信號(hào)（圖2）；Ⅲ型：子宮肌瘤的T2WI信號(hào)強(qiáng)度高于子宮平滑肌信號(hào)（圖3）。

圖1~3 根據(jù)T2WI不同信號(hào)強(qiáng)度，子宮肌瘤分為3種類型。圖1為Ⅰ型，子宮肌瘤（△）T2WI信號(hào)低于骨骼?。?）。圖2為Ⅱ型，子宮肌瘤（△）的T2WI信號(hào)低于子宮平滑肌信號(hào)（紅 ）但高于骨骼肌信號(hào)（白 ）。圖3為Ⅲ型，子宮肌瘤（△）的T2WI信號(hào)強(qiáng)度高于子宮平滑肌信號(hào)（ ）

圖4 子宮肌瘤國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分型示意圖。子宮肌瘤按照FIGO分型分為9型。0：0型，有蒂黏膜下肌瘤；1：1型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展≤50%；2：2型，無蒂黏膜下肌瘤，向肌層擴(kuò)展>50%；3：3型，肌壁間肌瘤，位置靠近宮腔，瘤體外緣距子宮漿膜層≥5 mm；4：4型，肌壁間肌瘤，位置靠近子宮漿膜層，瘤體外緣距子宮漿膜層<5 mm；5：5型，肌瘤貫穿全部子宮肌層；6：6型，肌瘤突向漿膜；7：7型，肌瘤完全位于漿膜下（有蒂）；8：8型，其他特殊類型或部位的肌瘤（子宮頸、宮角、闊韌帶肌瘤）

不同T2WI信號(hào)強(qiáng)度的子宮肌瘤有著不同的生物學(xué)特性，不同的生物學(xué)特性決定了其對(duì)MRgFUS治療反應(yīng)不同。研究表明Ⅰ型子宮肌瘤MRgFUS治療后的無灌注區(qū)體積比（non-perfusion volume ratio,NPVR)高于其他類型的肌瘤［8］。Zhao等［9］研究發(fā)現(xiàn)T2WI高信號(hào)肌瘤含有更多的新生血管，含水量更加豐富而含纖維組織成分更少，而T2WI低信號(hào)或等信號(hào)肌瘤則含有較少的新生血管和更多的膠原纖維組織。Mikami等［10］報(bào)道相對(duì)于子宮肌層高信號(hào)或不均勻高信號(hào)的肌瘤，其MRgFUS治療失敗率較高，而相對(duì)于子宮肌層低信號(hào)的肌瘤治療成功率較高。因此在接受MRgFUS治療的患者中，為確保治療效果，通常不推薦選擇Ⅲ型肌瘤患者，但若在充分告知治療效果的前提下，患者有強(qiáng)烈的治療意愿，可作為臨床治療備選方案。

2.灌注加權(quán)成像：根據(jù)Pennes′生物傳熱方程可以知道，肌瘤中的血液灌注情況是影響聚焦超聲治療過程中升溫的主要因素，從而影響MRgFUS治療效果，因此準(zhǔn)確評(píng)估肌瘤組織的灌注信息，對(duì)預(yù)測治療反應(yīng)非常重要。T2WI的信號(hào)強(qiáng)度只能反映組織中含水量多少，不能反映組織的灌注信息。T1WI灌注成像是評(píng)估肌瘤血液灌注的有效方法，能間接預(yù)測肌瘤對(duì)MRgFUS的治療反應(yīng)，尤其是在T2WI高信號(hào)的肌瘤評(píng)估中至關(guān)重要。如子宮肌瘤T2WI呈高信號(hào)，但呈現(xiàn)延遲強(qiáng)化，或者強(qiáng)化程度低于子宮肌層，此類患者M(jìn)RgFUS治療效果較好［11］。Kim等［12, 13］研究表明子宮肌瘤的容量轉(zhuǎn)移（transfer constant，Ktrans）越大，治療效果越差。因此MRI灌注成像作為T2WI的重要補(bǔ)充，在篩查合適的肌瘤患者中起著重要作用。

3.肌瘤的位置：根據(jù)子宮肌瘤生長位置不同，F(xiàn)IGO分型分為9型（圖4）。但在MRgFUS篩查過程中，無需按照FIGO分型進(jìn)行篩選，推薦根據(jù)子宮肌瘤的類型和所在的位置大致分為：肌壁間肌瘤，對(duì)應(yīng)FIGO 3~6型；黏膜下肌瘤，對(duì)應(yīng)FIGO 0~2型；漿膜下肌瘤，對(duì)應(yīng)FIGO 7型。肌壁間肌瘤是MRgFUS治療的適宜人群［14］。漿膜下帶蒂肌瘤一直被認(rèn)為是子宮動(dòng)脈栓塞和聚焦超聲治療的禁忌證，因其存在治療后蒂壞死進(jìn)而導(dǎo)致子宮肌瘤脫落入盆腔的風(fēng)險(xiǎn)。但Park等［15］研究表明針對(duì)帶蒂漿膜下肌瘤，MRgFUS是一種安全有效的治療方式，其治療了9例孤立性帶蒂漿膜下肌瘤患者，治療過程將主要消融區(qū)域集中在肌瘤組織內(nèi)，而對(duì)蒂進(jìn)行保護(hù)，不僅能很好地消融肌瘤組織，而且能避免蒂壞死從而避免肌瘤組織脫落入盆腔。針對(duì)黏膜下肌瘤進(jìn)行MRgFUS治療存在損傷子宮內(nèi)膜基底層的可能，進(jìn)而影響患者的生育功能，因此對(duì)于希望保留生育功能的育齡期女性應(yīng)特別慎重選擇。但Kim等［13］最新的研究表明，即便在MRgFUS治療過程中輕微損傷子宮內(nèi)膜，也能在一定時(shí)間內(nèi)自我修復(fù)，并不影響后續(xù)受孕。但對(duì)于黏膜下肌瘤是否選擇MRgFUS治療尚缺乏大規(guī)模的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究，因此不推薦期望保留生育功能的患者接受MRgFUS治療。

4.肌瘤的數(shù)目和大?。洪L時(shí)間的俯臥位治療，將會(huì)明顯增加深靜脈血栓的發(fā)生概率，因此基于證據(jù)分析的多中心研究在2015年提出推薦MRgFUS治療的子宮肌瘤最長徑≤10 cm［14］，但是隨著治療方式的改進(jìn)，目前并未在肌瘤大小方面有特別限制，或給予GnRHa藥物治療2~3周期后，再次評(píng)價(jià)子宮肌瘤最大徑，決定是否可行MRgFUS治療。目前一般不推薦肌瘤數(shù)目>5個(gè)的患者行MRgFUS治療。

（二）技術(shù)限制

1.瘢痕組織：因瘢痕組織含有較少的血管及神經(jīng)末梢和較多的纖維組織，瘢痕組織更易使熱量蓄積，從而導(dǎo)致皮膚灼傷，因此針對(duì)治療區(qū)域存在瘢痕組織的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎選擇MRgFUS治療，對(duì)于橫形瘢痕組織可以盡量避開，對(duì)于縱行瘢痕組織無法避開的前提下有學(xué)者推薦使用瘢痕貼，認(rèn)為可以有效避免皮膚灼傷［16］。

2.皮下脂肪厚度：皮下脂肪厚度的增加會(huì)明顯增加能量在該區(qū)域蓄積，并阻擋聚焦超聲的能量送達(dá)病灶部位，從而導(dǎo)致皮下脂肪壞死和病灶消融不徹底，因此對(duì)于皮下脂肪厚的患者，選擇MRgFUS治療應(yīng)該持慎重態(tài)度。通常體重指數(shù)（body mass index，BMI）>29.9 kg/m2（診斷肥胖）不建議行MRgFUS治療。

3.皮膚與子宮肌瘤間的距離：不同設(shè)備的有效消融距離不同，因此在選擇患者時(shí)必須考慮該肌瘤在有效消融范圍內(nèi)，從而保證治療效果。

4.骶尾骨與肌瘤間的距離：通常消融子宮后壁肌瘤需要考慮該因素，若子宮后壁肌瘤距離骶尾骨過近，在消融肌瘤過程中后方的殘留能量有可能損傷骶尾部神經(jīng)，一般建議子宮后壁肌瘤距離骶尾骨>4 cm為宜［17］。

5.治療路徑中腸道的保護(hù)：治療路徑中存在腸道是MRgFUS治療的禁忌證，因腸道內(nèi)氣體或腸內(nèi)容物對(duì)聚焦超聲存在全反射的特性，從而極易導(dǎo)致腸道損傷，因此如何確保治療路徑中不存在腸道組織非常關(guān)鍵。Park等[18]推薦使用膀胱-直腸-膀胱的方法推擠腸道，使治療路徑中不存在腸道組織。對(duì)于前位子宮推薦使用膀胱充盈法推擠位于子宮前方的腸道，或治療前一日口服瀉藥，排出腸道內(nèi)容物及積氣，但無論使用何種方法，如何確保治療路徑中無腸道組織，是治療成敗的關(guān)鍵［19］。

四、治療流程及操作規(guī)范

（一）患者術(shù)前準(zhǔn)備

1.完善治療前常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、凝血功能、胸片、心電圖、血CA-125、子宮附件超聲、盆腔MRI平掃及增強(qiáng)檢查和宮頸細(xì)胞學(xué)及白帶常規(guī)檢查。

2.向患者詳細(xì)告知MRgFUS治療方法的優(yōu)勢與不足，預(yù)期療效、潛在的并發(fā)癥及副作用，了解患者的訴求。

3.確認(rèn)患者盆部無金屬植入物或已去除。

4.由患者本人和（或）授權(quán)人簽屬M(fèi)RgFUS治療知情同意書。

5.填寫子宮肌瘤癥狀、健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷調(diào)查表。

6.術(shù)前備皮，剃除會(huì)陰部毛發(fā)。

7.建議術(shù)前8 h流質(zhì)飲食及清腸準(zhǔn)備（口服瀉藥）。

8.術(shù)前30 min留置并開放導(dǎo)尿管、建立靜脈通路。

9.有下腹部瘢痕患者根據(jù)情況放置瘢痕貼。

10.麻醉科醫(yī)師評(píng)估麻醉情況（根據(jù)各醫(yī)院情況選擇是否需要麻醉科醫(yī)師介入治療過程）。

11.如子宮體積較大，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長，可行雙下肢靜脈血管超聲檢查，排除靜脈血栓。

（二）治療流程

1.術(shù)前校準(zhǔn)：術(shù)前需完成常規(guī)治療設(shè)備質(zhì)量檢測（daily quality assure，DQA），對(duì)超聲脈沖聚焦精度進(jìn)行校準(zhǔn)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：放置治療膠墊，根據(jù)患者體型、子宮位置選擇膠墊的類型，注入去氣泡水覆蓋治療膠墊。

3.MRI掃描：患者取膝胸臥位，經(jīng)肛門插管注入適量超聲耦合膠（150~300 ml）；定位后患者俯臥于治療膠墊上，如配合1.5或3.0 T MRI使用需放置表面線圈，然后固定；MRI掃描獲得三維定位圖像，據(jù)此調(diào)整患者體位至滿意。

4.制定治療計(jì)劃：MRI掃描獲得盆腔T2WI軸位、矢狀位和冠狀位圖像，據(jù)此制定治療計(jì)劃，計(jì)劃包括在矢狀位T2WI上勾畫出皮膚線、恥骨、子宮前上方腸管、骶椎孔等解剖結(jié)構(gòu)的邊界，標(biāo)注子宮的輪廓，勾勒出治療區(qū)域（region of treatment，ROT），建議ROT邊界線位于肌瘤邊緣內(nèi)側(cè)3~5 mm。

5.校正：選擇一點(diǎn)進(jìn)行聚焦治療以判斷超聲脈沖聚焦的精度和溫控情況，如有偏差可進(jìn)行校正。

6.治療：進(jìn)入治療階段，系統(tǒng)會(huì)根據(jù)計(jì)劃計(jì)算出需治療腫瘤的體積和治療體素（spot）的數(shù)目，此時(shí)一般可根據(jù)系統(tǒng)設(shè)定的參數(shù)逐個(gè)進(jìn)行治療。每個(gè)體素治療時(shí)MRI持續(xù)掃描，會(huì)有實(shí)時(shí)圖像及溫度曲線呈現(xiàn)，實(shí)時(shí)顯示熱消融的效果。每個(gè)治療體素的治療時(shí)間約為25 s，患者治療時(shí)長與治療體素的數(shù)目、治療過程中患者配合程度、是否需要重復(fù)制定計(jì)劃有關(guān)。

7.術(shù)中處理：根據(jù)患者術(shù)中疼痛情況，相應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物、治療間隔時(shí)間，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。治療間隔中，可鼓勵(lì)患者少量進(jìn)食高能量食物（如巧克力）或飲料以補(bǔ)充體力，讓患者獲得更好的治療體驗(yàn)。為預(yù)防長時(shí)間治療導(dǎo)致的低血糖，術(shù)中可靜脈輸入葡糖糖鹽溶液。

8.術(shù)后評(píng)估：術(shù)后常規(guī)行脂肪抑制T2WI，判斷是否有腹壁軟組織、腸系膜、盆腔內(nèi)腸管壁和骨質(zhì)水腫情況；然后靜脈注射對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，測量肌瘤的NPVR。

9.術(shù)后護(hù)理：去除導(dǎo)尿管及靜脈留置針；觀察患者一般情況及治療區(qū)域皮膚有無紅腫壓痛；患者靜臥休息半小時(shí)；與患者交流進(jìn)行心理疏導(dǎo)，告知術(shù)后注意事項(xiàng)。

（三）操作規(guī)范

1.術(shù)者資質(zhì)：術(shù)者應(yīng)該經(jīng)過系統(tǒng)的影像診斷學(xué)臨床訓(xùn)練并具備相應(yīng)的資質(zhì)。

2.臨床治療團(tuán)隊(duì)：建議包含婦科醫(yī)師、影像科醫(yī)師或者相同資質(zhì)醫(yī)師，MR設(shè)備操作技師或相同資質(zhì)技師，以及護(hù)士；麻醉科醫(yī)師可根據(jù)醫(yī)院及手術(shù)情況配置。

3.技術(shù)培訓(xùn)：術(shù)者、MR設(shè)備操作技師及護(hù)士需接受相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，術(shù)者在經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)并完成若干病例的治療后，方可獨(dú)立操作。

4.病歷記錄：患者應(yīng)該具備完整的病歷資料及影像學(xué)資料，整個(gè)就醫(yī)過程完全可回溯。

（四）手術(shù)記錄

手術(shù)記錄應(yīng)包括：子宮肌瘤的大小、數(shù)目和位置；消融肌瘤體積、治療體素?cái)?shù)量、消融的最小及最大能量、治療時(shí)長；消融后NPVR數(shù)據(jù)；術(shù)中給予藥物；術(shù)中補(bǔ)液量、尿量；患者生命體征；術(shù)中患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)、停止治療的次數(shù)；消融后的注意事項(xiàng)等。建議手術(shù)記錄附治療圖像。

五、并發(fā)癥的預(yù)防及處理

1.惡心、嘔吐：多數(shù)情況可能是鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)，偶有因消融后疼痛引起的內(nèi)臟反應(yīng)，一般不需處理可數(shù)小時(shí)內(nèi)自行緩解；如癥狀明顯可對(duì)癥處理，如注射胃復(fù)安等止吐藥物。預(yù)防：治療前做好充分的準(zhǔn)備工作，避免鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑過量使用，術(shù)中及術(shù)后根據(jù)患者的反應(yīng)酌情增減藥物。

2.疼痛：多表現(xiàn)為下腹部疼痛、排尿疼痛，約10%患者在治療后8 h內(nèi)可出現(xiàn)消融部位疼痛，大部分患者可耐受，8 h內(nèi)可自行緩解，無需用藥，個(gè)別患者需對(duì)癥治療，如口服止痛藥物。

3.月經(jīng)周期變化：治療后可出現(xiàn)月經(jīng)周期的短暫性改變，一般會(huì)自行恢復(fù)不需特別處理；如持續(xù)出現(xiàn)，需對(duì)癥處理及排除其他婦科疾病。

4.皮膚或皮下軟組織灼傷：一般程度較輕，予以冷敷處理后短期內(nèi)可以恢復(fù)；未緩解者可進(jìn)行相關(guān)臨床對(duì)應(yīng)處理。

5.陰道排液：部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)陰道排液，呈粉紅色或洗肉水樣，多在1~2周內(nèi)自行消失。預(yù)防：治療中盡量不要損傷子宮內(nèi)膜，劃定ROT范圍時(shí)建議距離子宮內(nèi)膜5 mm。對(duì)于有生育要求的患者應(yīng)盡量避免大面積的子宮內(nèi)膜熱損傷，尤其是近子宮底部的內(nèi)膜。如陰道排液持續(xù)增多，伴異味，應(yīng)行婦科檢查，排除炎癥及其他婦科疾病。

6.骨質(zhì)水腫、神經(jīng)損傷：極少數(shù)患者治療后會(huì)出現(xiàn)臀部和（或）下肢放射狀疼痛或體位相關(guān)疼痛，短期內(nèi)不能恢復(fù)的需到神經(jīng)科就診處理，一般經(jīng)積極治療后可恢復(fù)。預(yù)防：術(shù)前告知患者，若術(shù)中如出現(xiàn)臀部和（或）下肢放射狀疼痛應(yīng)及時(shí)按下“停止”鍵中斷消融治療；術(shù)前經(jīng)肛門插管注入適量超聲耦合膠；術(shù)中精確勾畫骶骨保護(hù)線；當(dāng)患者出現(xiàn)骶尾部疼痛時(shí)，可嘗試調(diào)整治療參數(shù)，包括降低消融能量和改變超聲束的聚焦方向等，如患者疼痛無改善，則中止相關(guān)靶點(diǎn)治療；適當(dāng)控制治療時(shí)間，以盡量避免因能量累積而發(fā)生腰骶椎骨質(zhì)水腫和神經(jīng)損傷。

7.大便習(xí)慣改變：部分患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)便秘或腹瀉的情況，一般不需處理短期可恢復(fù)；如癥狀持續(xù)，可對(duì)癥處理。

8.感染：少數(shù)患者因消融范圍大或靠近內(nèi)膜，可能出現(xiàn)逆行感染，伴有發(fā)熱、腹痛等癥狀及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的變化，應(yīng)及時(shí)給予抗感染治療。預(yù)防：囑患者術(shù)后注意個(gè)人衛(wèi)生，1個(gè)月內(nèi)禁止同房。

9.嚴(yán)重并發(fā)癥：腸穿孔、子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥罕見發(fā)生，國內(nèi)未見相關(guān)報(bào)道。術(shù)者經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，遵照操作規(guī)范，可避免嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。

六、術(shù)后隨訪及治療效果的評(píng)價(jià)

術(shù)后即刻行MRI增強(qiáng)掃描，計(jì)算靶肌瘤NPVR以評(píng)估消融效果［19, 20, 21, 22, 23, 24, 25］；術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年及以后每間隔1年進(jìn)行隨訪觀察，隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)評(píng)估和臨床療效評(píng)價(jià)。如治療前有超聲檢查結(jié)果，在以上MRI評(píng)估間期，即治療后1個(gè)月、3~6個(gè)月、6~12個(gè)月間，可行經(jīng)陰道超聲檢查，監(jiān)測肌瘤體積。

（一）影像學(xué)評(píng)估

1.完全消融：消融后即刻MRI增強(qiáng)掃描NPVR≥80%。

2.大部分消融：消融后即刻MRI增強(qiáng)掃描60%≤NPVR<80%。

3.部分消融：消融后即刻MRI增強(qiáng)掃描NPVR<60%。

（二）臨床療效評(píng)估

評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：子宮肌瘤體積縮小率、癥狀嚴(yán)重度評(píng)分（symptoms severity score，SSS）和子宮肌瘤癥狀-生活質(zhì)量問卷（uterine fibroid symptoms quality of life questionnaire，UFS-QOL）評(píng)分［26, 27, 28, 29］。

1.療效非常顯著：符合下列條件之一，消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率>50%；SSS評(píng)分下降>治療前分值的50%；UFS-QOL評(píng)分升高>治療前分值的50%。

2.療效顯著：符合下列條件之一，消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率20%~49%；SSS評(píng)分下降治療前分值的30%~49%；UFS-QOL評(píng)分升高治療前分值的30%~49%。

3.治療有效：符合下列條件之一，消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率10%~19%；SSS評(píng)分下降治療前分值的10%~29%；UFS-QOL評(píng)分升高治療前分值的10%~29%。

4.治療無效：符合下列條件之一，消融后3個(gè)月子宮肌瘤體積縮小率<10%；SSS評(píng)分下降<治療前分值的10%；UFS-QOL評(píng)分升高<治療前分值的10%。

七、MRgFUS治療子宮腺肌癥的展望

子宮腺肌癥是因子宮內(nèi)膜的間質(zhì)和腺體進(jìn)入子宮肌層形成的一種疾病，是子宮內(nèi)膜異位癥的一種類型，好發(fā)于30~50歲的育齡期女性，總體患病率為8%~62%，近年來有明顯上升趨勢，已成為一種嚴(yán)重影響女性身心健康的常見疾病。子宮腺肌癥的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，保守治療的方法多樣但療效不確切、易復(fù)發(fā)，子宮切除術(shù)仍是根治方法。子宮腺肌癥在發(fā)病機(jī)制、癥狀與子宮肌瘤有部分相似性，使用MRgFUS進(jìn)行子宮腺肌癥治療具有可行性。目前，國內(nèi)外開展了一些MRgFUS治療子宮腺肌癥的臨床研究，初步結(jié)果療效比較滿意。特別是對(duì)于局限性子宮腺肌癥患者，其臨床癥狀改善較明顯。Fukunishi等［30］采用MRgFUS治療20例子宮腺肌癥患者并隨訪6個(gè)月，子宮體積縮小12.7%，臨床癥狀得到緩解。Ferrari等［31］報(bào)道18例MRgFUS治療子宮腺肌癥隨訪1年結(jié)果，SSS評(píng)分從28.4分降低到10.1分，83%患者的結(jié)合帶厚度于治療1年后<12 mm。Polina等［32］對(duì)接受MRgFUS治療的2例子宮腺肌癥患者進(jìn)行3~6個(gè)月的隨訪，結(jié)果顯示臨床癥狀得到了有效緩解，其中BMI為24.2 kg/m2的43歲患者SSS評(píng)分由50分減少至24分，疼痛評(píng)分由最高10分降至0分。以上研究表明，MRgFUS治療子宮腺肌癥是安全、有效的，但遠(yuǎn)期療效尚需大樣本、多中心研究。臨床中發(fā)現(xiàn)，預(yù)行MRgFUS治療的部分子宮腺肌癥患者，治療前可給予2~3個(gè)周期的GnRHa治療，術(shù)后繼續(xù)鞏固治療2~3個(gè)周期，以達(dá)到滿意的治療效果。術(shù)后1年，如子宮腔大小適合，還可放置曼月樂環(huán)，繼續(xù)鞏固治療效果。但目前，MRgFUS治療子宮腺肌癥的臨床應(yīng)用在術(shù)前病例篩選、治療方案設(shè)定、術(shù)后用藥和隨訪、如何鞏固長期療效、預(yù)防并發(fā)癥等方面未達(dá)成共識(shí)、形成規(guī)范，尚需要做更多的探討和研究。

MRgFUS作為子宮肌瘤的新的治療技術(shù)，無創(chuàng)是其最顯著的優(yōu)勢。MRgFUS治療子宮肌瘤的安全性和有效性已經(jīng)得到臨床證實(shí)。合理篩選患者、規(guī)范治療和評(píng)估流程能減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生，為患者提供更加安全、有效的治療，以實(shí)現(xiàn)患者最大受益。

執(zhí)筆者：張俊海（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科）、石海峰（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、周慷（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、蘇佰燕（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）

策劃顧問：金征宇（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、陳敏（北京醫(yī)院放射科）、馬林（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科）、陸建平（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科）、周曉東（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲科）、彭衛(wèi)軍（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）

策劃負(fù)責(zé)人：薛華丹（北京協(xié)和醫(yī)院放射科）、王梅云（河南省人民醫(yī)院放射科）、王悍（上海市第一人民醫(yī)院放射科）、葉曉華（北京醫(yī)院放射科）、婁昕（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科）、姚振威（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科）、顧雅佳（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）

參與共識(shí)制定專家（按姓氏拼音為序）：陳世林（海南省腫瘤醫(yī)院放射科）、范文生（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心婦產(chǎn)科），谷濤（北京醫(yī)院放射科)、何健風(fēng)（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心放射科)、李葉（北京醫(yī)院婦產(chǎn)科)、李振玉（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院放射科)、羅文（空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院超聲科）、唐納（上海市第一人民醫(yī)院放射科）、王娟（廣東省佛山市中醫(yī)院放射科）、王升平（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）、王英偉（哈爾濱市第一醫(yī)院介入科）、陽青松（海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科）、葉錦棠（北京美中宜和醫(yī)院磁共振室)，袁慶海（吉林大學(xué)第二醫(yī)院放射科)、張盛箭（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院放射診斷科）、張羽（北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科）、趙文俐（南方科技大學(xué)醫(yī)院放射科)、周守國（廣東省佛山市中醫(yī)院放射科）

志謝　圖4由海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科陽青松繪制