一、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，主要改革了什么？

答：此次改革是黨中央、國務(wù)院部署推動的一項(xiàng)重點(diǎn)改革，改革的核心是通過建立普通門診統(tǒng)籌制度、改進(jìn)職工個(gè)人賬戶計(jì)入辦法等措施，使原來職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式模式向互助共濟(jì)模式的轉(zhuǎn)變。簡單說，一是將單位參保繳費(fèi)部分全部劃入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金池，用于報(bào)銷大家在普通門診看病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。二是改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，在職人員個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部返還至個(gè)人賬戶，退休人員統(tǒng)一按定額劃入個(gè)人賬戶。改革前個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用，同時(shí)實(shí)行個(gè)人賬戶的家庭共濟(jì)。通過改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法，調(diào)整統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟(jì)保障，提高參保人員門診待遇。

二、國家為什么要推進(jìn)門診保障方式改革？

答：國家從建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度開始，實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式，改革前統(tǒng)籌基金（指醫(yī)?；穑┍Ｕ献≡汉烷T診大病、個(gè)人賬戶保障門診小病。這在特定歷史時(shí)期有力地推動了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度向社會保險(xiǎn)制度的平穩(wěn)過渡。但隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，個(gè)人賬戶的局限性日益凸顯，健康人員和非健康人群個(gè)人賬戶積累差距大且不能共濟(jì)使用，“有病的不夠花，沒病的用不了”，還存在由于部分參保人個(gè)人賬戶累積較多違法套取個(gè)人賬戶基金的現(xiàn)象。一方面，80%以上的個(gè)人賬戶沉淀資金趴在健康狀況較好的年輕群眾和健康群眾的賬戶中；另一方面，退休群眾和患病群眾結(jié)存少不夠用、門診個(gè)人自費(fèi)負(fù)擔(dān)重，特別是患慢性病的退休人員迫切希望建立普通門診統(tǒng)籌。

因此推進(jìn)此項(xiàng)改革，在機(jī)制上補(bǔ)齊了保障短板，減負(fù)效果更明顯，這也是發(fā)揮社會保障再分配功能，促進(jìn)共同富裕的體現(xiàn)。同時(shí)，改革還強(qiáng)化了統(tǒng)籌基金支撐能力和保障功能，在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長、人口老齡化的趨勢下，制度長遠(yuǎn)健康發(fā)展和參保人權(quán)益都更有保障。

三、出臺《廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法》經(jīng)過了哪些程序？

答：2021年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》后，我區(qū)按照規(guī)范性文件制定程序制定了《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》，經(jīng)實(shí)地調(diào)研、多次書面征求區(qū)直有關(guān)部門和各市意見，以及在自治區(qū)醫(yī)保局官網(wǎng)掛網(wǎng)公開征求社會公眾意見，在廣泛聽取各方面意見建議、綜合考慮我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的實(shí)際和多次論證測算的基礎(chǔ)上，通過自治區(qū)司法廳合法性審查后，經(jīng)自治區(qū)人民政府審議后通過，最終形成該《通知》。

四、廣西是如何推進(jìn)改革工作的？

答：根據(jù)黨中央、國務(wù)院統(tǒng)一部署，2021年12月我區(qū)出臺了《廣西壯族自治區(qū)人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)廣西職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障實(shí)施辦法的通知》，2022年起全面啟動職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。我區(qū)采取兩步走的方式，2022年先建立門診統(tǒng)籌制度，自2023年起再改革個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。也就是說，2022年，全區(qū)參保職工已經(jīng)先行享受到了普通門診報(bào)銷待遇。2023年再進(jìn)行個(gè)人賬戶改革。這次改革，一方面繼續(xù)保留了職工醫(yī)保個(gè)人賬戶設(shè)置和部分功能，另一方面把普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金報(bào)銷范圍，切實(shí)幫助身患疾病有治療需要的人群。

五、實(shí)施改革后，參保人增加了哪些門診保障？

答：一是新增了普通門診報(bào)銷。此次改革后，我區(qū)全面建立了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌制度，從2022年1月1日起，門診多發(fā)病、常見病納入了醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到50%以上，而這些費(fèi)用改革前基本是由個(gè)人賬戶解決的。因此門診需求多、患病多的參保職工可以得到有效保障，減輕普通門診就診費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二是提高了門診特殊慢性病的保障待遇。我區(qū)同步出臺了《廣西基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊慢性病管理辦法的通知》和《關(guān)于部分特殊醫(yī)保藥品單列門診統(tǒng)籌支付的通知》等系列政策，實(shí)現(xiàn)了全區(qū)門診特殊慢性病“六統(tǒng)一”政策；建立了特殊藥品單列門診統(tǒng)籌支付制度，將以往需住院才能享受醫(yī)保報(bào)銷的33種特殊藥品納入門診保障范圍。

六、門診特殊慢性病待遇方面有哪些提高？

答：一是擴(kuò)大了病種范圍，將耐藥性結(jié)核病、肺動脈高壓、阿爾茨海默病、艾滋病、原發(fā)性免疫性血小板減少癥、心房顫動、支氣管哮喘（限中度及以上）、抑郁癥（限重度）8個(gè)病種新增納入門診特殊慢性病病種范圍。原病種慢性腎功能不全/腎透析按規(guī)范拆分為慢性腎功能不全（非腎透析）和腎透析，分別保障。

二是對部分病種取消或降低起付線，提高年度支付額度，并對報(bào)銷比例進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，取消城鄉(xiāng)居民乙、丙類先行自付的15%和30%部分，同時(shí)明確各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)基金承受能力、參保人員的經(jīng)濟(jì)承受能力、權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)等因素，綜合門診特殊慢性病醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)情況，在確?；鹗罩胶獾那疤嵯拢瑢β阅I功能不全的腎透析、惡性腫瘤門診治療、器官移植抗排異治療可以適當(dāng)調(diào)整報(bào)銷比例。

三是將腎透析、惡性腫瘤門診治療和器官移植抗排異治療三個(gè)病種的門慢額度提高至住院額度，綜合提高重型和中間型地中海貧血、血友病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和慢性腎功能不全（非腎透析）的年度支付限額。

七、在方便門診特殊慢性病參保患者的待遇享受方面有什么舉措？

答：一是優(yōu)化參保人員門診特殊慢性病認(rèn)定流程。根據(jù)國家部署，為不斷提升廣大基層患者“兩病”服務(wù)便利度和可及性，各統(tǒng)籌區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際，將高血壓、糖尿病認(rèn)定權(quán)限下放至一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

二是提高異地就醫(yī)人群門診保障水平。按規(guī)定備案或轉(zhuǎn)診到自治區(qū)內(nèi)、外參保人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門診治療，統(tǒng)籌基金支付比例不降低；對于參保人跨統(tǒng)籌區(qū)或跨制度間轉(zhuǎn)移的，廣西區(qū)域內(nèi)門診特殊慢性病的資格，各地互認(rèn)。

八、改革后可以在藥店享受門診的報(bào)銷待遇嗎？

答：本次改革提出將符合條件的定點(diǎn)零售藥店用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，目的就是為了方便患者就近保障，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。廣西將符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，支持外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和配藥，讓群眾享受到實(shí)實(shí)在在的紅利。目前我區(qū)已建立醫(yī)保藥品“雙通道”管理機(jī)制，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道提供談判藥品、門診特殊慢性病用藥供應(yīng)保障，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行統(tǒng)一的支付政策。參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，醫(yī)師開具外配處方，患者在處方有效期內(nèi)到開通“雙通道”服務(wù)的定點(diǎn)零售藥店購藥，購藥費(fèi)用直接結(jié)算并享受與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等的報(bào)銷待遇。

九、改革后，個(gè)人賬戶可以實(shí)現(xiàn)家庭成員間的共用嗎？

答：此次改革規(guī)范了個(gè)人賬戶的使用范圍和家庭共濟(jì)原則。個(gè)人賬戶的使用范圍從參保人員本人拓展到本人及其配偶、子女、父母、配偶父母，身體健康、生病少的職工醫(yī)保參保人可以把本人的個(gè)人賬戶與家庭成員關(guān)聯(lián)，可以用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，還可以用于參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等的個(gè)人繳費(fèi)。

十、參保職工如何享受普通門診統(tǒng)籌？在異地就醫(yī)能夠享受嗎？

答：職工憑醫(yī)保電子憑證或社會保障卡到開通門診統(tǒng)籌結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，發(fā)生的門診治療費(fèi)用直接結(jié)算。參保人在異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診治療費(fèi)用也可以享受門診統(tǒng)籌待遇，在自治區(qū)內(nèi)、自治區(qū)外已開通異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診治療費(fèi)用直接結(jié)算，按規(guī)定享受待遇；在自治區(qū)外未開通跨省門診直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)門診治療費(fèi)用需自費(fèi)結(jié)算，再持門診病歷、發(fā)票、清單等材料向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷。