來源：海聊清談

作者：蔡海清  江西省醫(yī)保局待遇保障處原處長，原一級調(diào)研員

黨的十九屆六中全會是在黨和人民勝利實(shí)現(xiàn)第一個百年奮斗目標(biāo)，正在向著全面建

2020年2月25日，中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號，以下簡稱：《意見》）。《意見》明確提出要鞏固提高統(tǒng)籌層次，并按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市地級統(tǒng)籌，探索推進(jìn)市地級以下醫(yī)療保障部門垂直管理。

為貫徹落實(shí)黨中央國務(wù)院的決策部署，各地按照《意見》規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，突出工作重點(diǎn)，積極穩(wěn)妥扎實(shí)開展工作，取得明顯成效。本文以贛州、杭州、衢州三市為例，對各自的特色做法進(jìn)行分析，目的是為市級統(tǒng)籌的工作開展提供參考。

一、贛州：以垂直管理為抓手

贛州市在推進(jìn)市級統(tǒng)籌工作中的最大特點(diǎn)就是實(shí)現(xiàn)了市縣醫(yī)保機(jī)構(gòu)的垂直管理，從而為全面做實(shí)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌提供了堅(jiān)強(qiáng)的組織保障。其具體做法：

一是統(tǒng)一全市醫(yī)保部門人事管理以及機(jī)構(gòu)級別、名稱。各縣區(qū)醫(yī)保部門人財物全部上收贛州市醫(yī)保局統(tǒng)一管理，同時統(tǒng)一各縣區(qū)醫(yī)保部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的級別和名稱。其中：贛州市醫(yī)保局為正處級政府工作部門，其下屬的醫(yī)保基金管理中心為副處級參公管理事業(yè)單位；各縣市區(qū)醫(yī)保局屬于贛州市醫(yī)保局的派出機(jī)構(gòu)，名稱統(tǒng)一為“××分局”，級別統(tǒng)一為正科級；各縣市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)屬于贛州市醫(yī)療保障基金管理中心的分支機(jī)構(gòu)，名稱統(tǒng)一為“××分中心”，級別統(tǒng)一為副科級，同時其日常管理工作由各縣市區(qū)醫(yī)保分局負(fù)責(zé)。

二是核定上劃經(jīng)費(fèi)收支基數(shù)。以 2020 年各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門收支數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，核定各地醫(yī)療保障部門上劃收支基數(shù)，并自2021年起列入固定基數(shù)，每年通過年終上下級結(jié)算辦理。各縣（市、區(qū)）要補(bǔ)齊、補(bǔ)足人員上劃前欠繳的各類社會保險、住房公積金等費(fèi)用。上劃后的人員和工作經(jīng)費(fèi)由市級財政負(fù)擔(dān)并納入市級財政預(yù)算，按照市本級財政負(fù)擔(dān)原則予以保障。

三是資產(chǎn)和債權(quán)債務(wù)隨機(jī)構(gòu)上收同步劃轉(zhuǎn)。按照資產(chǎn)隨機(jī)構(gòu)走的原則，根據(jù)國有資產(chǎn)管理相關(guān)制度規(guī)定的程序和要求，做好資產(chǎn)劃轉(zhuǎn)和交接;按照債權(quán)債務(wù)隨資產(chǎn)（機(jī)構(gòu)）走的原則，明確債權(quán)債務(wù)責(zé)任人，做好債權(quán)債務(wù)劃轉(zhuǎn)和交接。各縣（市、區(qū)）人民政府要通過后續(xù)年度財政資金或其他資金安排解決的債務(wù)問題，待其處理穩(wěn)妥后再行劃轉(zhuǎn)。辦公或業(yè)務(wù)用房為租賃、借用的，由所在地財政資產(chǎn)予以調(diào)劑解決。

四是明確各縣市區(qū)政府責(zé)任。贛州市每年將醫(yī)療保障擴(kuò)面征繳和基金運(yùn)行等管理指標(biāo)分解下達(dá)至各縣（市、區(qū)），并納入對各縣（市、區(qū)）黨風(fēng)廉政建設(shè)、高質(zhì)量發(fā)展等考核范圍;明確各縣（市、區(qū)）黨委、政府履行在醫(yī)療保障擴(kuò)面征繳和基金運(yùn)行等方面的主體責(zé)任。實(shí)行市級統(tǒng)收統(tǒng)支后，當(dāng)年未完成市級下達(dá)的征繳收入預(yù)算部分，由當(dāng)?shù)卣才刨Y金補(bǔ)足。若市級層面出現(xiàn)基金收支缺口，將根據(jù)各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障基金征繳和基金實(shí)際支出情況由相關(guān)縣（市、區(qū)）財政安排資金予以分擔(dān)補(bǔ)足。

贛州市通過實(shí)行醫(yī)保部門垂直管理，真正實(shí)現(xiàn)了在全市范圍內(nèi)基金的統(tǒng)收統(tǒng)支和統(tǒng)一核算與管理，全市基本醫(yī)療保險實(shí)現(xiàn)“覆蓋范圍統(tǒng)一、籌資政策統(tǒng)一、待遇水平統(tǒng)一、基金管理統(tǒng)一、經(jīng)辦流程統(tǒng)一、信息系統(tǒng)統(tǒng)一”。

二、杭州：以政策統(tǒng)一促市級統(tǒng)籌

杭州市在推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作中的特點(diǎn)是，在不改變現(xiàn)行管理體制的情況，實(shí)行全市基本醫(yī)療保險的政策統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)基金的統(tǒng)一預(yù)算和統(tǒng)收統(tǒng)支。具體做法：

一是統(tǒng)一參保繳費(fèi)政策。明確規(guī)定：（1）對持有《最低生活保障邊緣家庭證》人員按規(guī)定應(yīng)由其個人繳納的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，統(tǒng)一調(diào)整為由政府全額補(bǔ)貼。（2）用人單位職工工資總額統(tǒng)一按照單位參保職工繳費(fèi)工資之和確定，在職職工繳費(fèi)工資基數(shù)統(tǒng)一按照本人上一年度月平均工資確定。

二是統(tǒng)一待遇保障政策。主要政策包括：（1）在職職工中斷參保的，在重新辦理參保繳費(fèi)手續(xù)后，自繳費(fèi)月起的第3個自然月開始享受職工醫(yī)保待遇。用人單位未按時足額繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，其參保人員自第2個自然月起暫停享受職工醫(yī)保待遇；稅務(wù)機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)責(zé)令用人單位限期繳納補(bǔ)足，限期繳納補(bǔ)足的期限，一般自作出決定之日起不超過60日。用人單位在限期內(nèi)足額補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)的，參保人員自足額補(bǔ)繳的第2個自然月起恢復(fù)享受職工醫(yī)保待遇，在暫停至恢復(fù)職工醫(yī)保待遇期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由基本醫(yī)療保險基金報銷。用人單位逾期仍未繳納補(bǔ)足職工醫(yī)保費(fèi)的，自欠繳保險費(fèi)的第2個自然月起，其參保人員應(yīng)當(dāng)享受的職工醫(yī)保待遇由用人單位承擔(dān)。（2）靈活就業(yè)人員首次參加本市職工醫(yī)保的，自辦理參保登記的第2個自然月起享受職工醫(yī)保待遇。靈活就業(yè)人員中斷參保的，中斷參保期間不享受職工醫(yī)保待遇；恢復(fù)正常繳費(fèi)的，自正常繳費(fèi)月起的第3個自然月開始享受職工醫(yī)保待遇。（3）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員未在《辦法》規(guī)定的時間內(nèi)辦理參（續(xù)）保繳費(fèi)手續(xù)的，可以申請?jiān)诋?dāng)年補(bǔ)繳全年個人應(yīng)繳的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費(fèi)，并自繳費(fèi)月起的第3個自然月起享受該結(jié)算年度剩余月份的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。（4）除上述情形外，參保人員在轉(zhuǎn)換醫(yī)保險種或辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)后，按照《辦法》規(guī)定需承擔(dān)待遇等待期的，統(tǒng)一調(diào)整為自新參保繳費(fèi)月起的第3個自然月開始享受新參保險種對應(yīng)的醫(yī)保待遇。

三是統(tǒng)一門診待遇政策。（1）參保人員在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生的慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用中符合基本醫(yī)療保險基金支付范圍、應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的部分，列入大病保險基金支付范圍。慢性病種管理范圍按省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（2）將患慢性腎功能衰竭須進(jìn)行門診透析治療的參保人員納入杭州市特殊醫(yī)療救助對象。對在透析定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生且符合規(guī)定的門診透析費(fèi)用，職工醫(yī)保參保人員個人承擔(dān)5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員個人承擔(dān)10%；其余按規(guī)定經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險結(jié)算后原應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)療救助資金予以支付。

四是統(tǒng)一異地就醫(yī)政策。省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)行免備案，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，其中未能直接結(jié)算的生育保險醫(yī)療費(fèi)用由個人全額墊付后至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。省外異地就醫(yī)待遇一般按杭州市區(qū)臨時外出就醫(yī)待遇政策執(zhí)行，其中符合條件的參保人員按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案、長住外地備案手續(xù)后，就醫(yī)待遇按杭州市區(qū)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五是基金的統(tǒng)一預(yù)算和統(tǒng)收統(tǒng)支。統(tǒng)一編制職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)、決算草案，實(shí)行全市統(tǒng)一審核并按程序報批后執(zhí)行，統(tǒng)一收入劃轉(zhuǎn)、基金使用和支付管理等規(guī)則，實(shí)行市級基金統(tǒng)收統(tǒng)支、統(tǒng)一核算、專戶管理。

三、衢州：以基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級負(fù)責(zé)為手段

衢州市的特點(diǎn)是，按照“基金統(tǒng)一收支、責(zé)任分級負(fù)責(zé)、缺口合理分擔(dān)”原則，建立權(quán)利與義務(wù)相對等、事權(quán)與財權(quán)相匹配、激勵與約束相結(jié)合的市縣兩級政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制，落實(shí)縣級政府對本地醫(yī)療保險的主體責(zé)任。具體做法：

一是明確財政補(bǔ)助資金的分擔(dān)責(zé)任。按照國家、省、市醫(yī)?；鹣嚓P(guān)規(guī)定應(yīng)由各縣（市、區(qū)）政府承擔(dān)的繳費(fèi)補(bǔ)貼、待遇補(bǔ)助等各項(xiàng)財政補(bǔ)助，由各縣（市、區(qū)）政府按實(shí)承擔(dān)。

二是明確當(dāng)期收支結(jié)余基金的歸屬。醫(yī)?；甬?dāng)期出現(xiàn)收支結(jié)余的，結(jié)余部分的50%作為市級統(tǒng)籌基金、50%作為各縣（市、區(qū)）滾存結(jié)余基金，滾存結(jié)余基金可用于結(jié)余地彌補(bǔ)其今后年度的基金缺口。

三是明確基金收支缺口的分擔(dān)責(zé)任。根據(jù)責(zé)任形成原因分為管理性責(zé)任和收支缺口責(zé)任，并實(shí)行不同的分擔(dān)辦法。管理性責(zé)任是指因各地未完成市年初下達(dá)的收入計劃和違規(guī)少收多支等管理缺失產(chǎn)生的當(dāng)年基金收入減少額和支出增加額，由各縣（市、區(qū)）按照責(zé)任額全額承擔(dān)。當(dāng)年收支缺口責(zé)任是指剔除管理性責(zé)任后形成的當(dāng)年基金收支缺口額，首先由缺口地滾存結(jié)余基金彌補(bǔ)；當(dāng)缺口地滾存結(jié)余基金支付能力小于3個月或使用后小于3個月的，按分擔(dān)責(zé)任分別由市、縣按50%、50%比例承擔(dān)，其中市級承擔(dān)部分可從市級統(tǒng)籌基金中支出；當(dāng)市級統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余亦不足以支付時，由市財政和缺口地財政按20%、80%比例分擔(dān)。

四是建立縣級政府醫(yī)保工作考核機(jī)制。考核內(nèi)容主要包括年度參保人數(shù)、參保率、征繳率、繳費(fèi)基數(shù)、基金監(jiān)管、藥品耗材帶量采購等各項(xiàng)責(zé)任落實(shí)情況?？己私Y(jié)果與分擔(dān)比例掛鉤，對考核達(dá)不到良好的分擔(dān)比例上升5個百分點(diǎn)，對連續(xù)2年出現(xiàn)當(dāng)期基金缺口的，從第3年起分擔(dān)比例視情上升5至10個百分點(diǎn)。

五是明確相關(guān)部門醫(yī)?；鹗杖胝骼U責(zé)任。主要包括：1.職工醫(yī)保、居民醫(yī)保及其他醫(yī)療保險費(fèi)由市、縣（市、區(qū)）稅務(wù)部門負(fù)責(zé)征收，按規(guī)定繳入國庫。財政部門于每月底劃轉(zhuǎn)征繳入庫的醫(yī)療保險費(fèi)至市級社?；鹭斦?，實(shí)行分賬核算。2.中央和省級財政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金直接分配下達(dá)至市級，市財政部門按規(guī)定將資金及時撥入市財政專戶。各縣（市、區(qū)）財政對居民醫(yī)保的補(bǔ)助資金，由市財政部門根據(jù)基金運(yùn)行情況，在每年3月底前通知各縣（市、區(qū)）按上年補(bǔ)助規(guī)模的一定比例（50%）劃入市財政專戶。

六是明確相關(guān)部門基金支出責(zé)任。1.市財政部門根據(jù)市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，按上年醫(yī)療保險基金支出月均數(shù)額預(yù)撥1個月周轉(zhuǎn)金，確保全市醫(yī)療保險基金待遇支付正常運(yùn)行。2.每月末市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)當(dāng)月各項(xiàng)醫(yī)療保險基金支出數(shù)和總額控費(fèi)額度，制定下月基金用款計劃，并向市財政部門申請撥款。3.在每月初5個工作日內(nèi)，經(jīng)市財政部門審核后將基金劃撥至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在財政撥款到位后5個工作日內(nèi)劃至各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。4.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)于每月10日前向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申撥上月基金支付金額，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于每月25日前完成結(jié)算撥付，并在年度結(jié)束后5個月內(nèi)完成上年度清算工作。5.市級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將清算后的全市上年度醫(yī)療保險基金支出情況報市財政部門。

四、結(jié)語

提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次是黨中央國務(wù)院的重大決策部署,是提高基金抗風(fēng)險能力、加強(qiáng)基金管理、保障人民群眾醫(yī)保權(quán)益、防止發(fā)生系統(tǒng)性風(fēng)險、確保基本醫(yī)保高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展的重要舉措。從實(shí)施情況來看，各地在推進(jìn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的過程中，結(jié)合實(shí)際，開拓創(chuàng)新，有序推進(jìn)，各有特色，盡管做法各異，但總體上遵循了“制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體”的標(biāo)準(zhǔn)，可謂是殊途同歸。

原標(biāo)題：部分地方基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的特點(diǎn)分析——以贛州、杭州、衢州三市為例