一、冠心病的定義

冠心病主要是指供應(yīng)心臟的冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病變包括狹窄、堵塞或痙攣引發(fā)心肌的缺血缺氧甚至壞死，又稱冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病或冠狀動(dòng)脈性心臟病以及缺血性心臟病等。

冠狀動(dòng)脈的病變除了因突然阻塞導(dǎo)致心肌的急性損傷如急性心肌梗死外，還常見相關(guān)的慢性狹窄導(dǎo)致的心肌缺血和心電生理改變引發(fā)的心律失常，同時(shí)慢性的心肌病變會(huì)導(dǎo)致心功能下降從而進(jìn)展為心力衰竭。也有部分患者由于相關(guān)動(dòng)脈病變引發(fā)二尖瓣等瓣膜損傷如關(guān)閉不全甚至脫垂。

心臟就像汽車的發(fā)動(dòng)機(jī)，一旦局部損傷可能會(huì)引發(fā)整體受累，會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)期壽命，甚至出現(xiàn)突發(fā)的惡性事件。醫(yī)生的作用在于根據(jù)患者的現(xiàn)有情況，病史、體力活動(dòng)能力、心電圖、化驗(yàn)和影像學(xué)檢查等做出判斷，并基于每個(gè)患者不同的病變特點(diǎn)做出適宜的治療。

二、冠心病的常見癥狀

約一半的冠心病患者表現(xiàn)為胸痛或心絞痛，即反復(fù)發(fā)生在胸部、下頜、肩背部或手臂的疼痛不適癥狀，運(yùn)動(dòng)或激動(dòng)時(shí)可誘發(fā)或加重。

大部分患者由于冠脈的狹窄或堵塞病變引起，少部分因痙攣或內(nèi)皮功能失調(diào)引起。

三、冠心病的臨床分期

根據(jù)動(dòng)脈粥樣硬化的特點(diǎn)來判斷臨床過程，包括：
? 無癥狀期，斑塊形成但無明顯管腔狹窄和缺血表現(xiàn)；
? 缺血期，有冠脈狹窄導(dǎo)致的缺血表現(xiàn)，如心絞痛、心肌冬眠甚至心肌纖維化；
? 壞死期，指冠脈急性的阻塞或血栓形成導(dǎo)致的心肌壞死，如急性心肌梗死；
? 纖維化期，指缺血改變導(dǎo)致的心肌纖維化，表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大、心律失?；蛐牧λソ叩?。

四、冠心病的診斷

冠心病的診斷主要依靠心電圖、超聲心動(dòng)圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和冠狀動(dòng)脈 CT 檢查，部分患者可能還會(huì)用到心肌的核素檢查、心臟核磁，甚至有創(chuàng)的介入手段如冠狀動(dòng)脈造影等。

五、心絞痛與心肌梗死的鑒別

心肌梗死的癥狀往往更重，持續(xù)時(shí)間更長，或者與原有的心絞痛規(guī)律不符。心肌梗死發(fā)作時(shí)更可能伴發(fā)出汗、惡心、嘔吐、呼吸困難等癥狀，含服硝酸甘油不緩解。

心電圖往往有特異性改變及動(dòng)態(tài)變化。心臟標(biāo)志物是鑒別的主要手段，主要包括肌鈣蛋白、CK 及 CK-MB、D-二聚體、B 型鈉尿肽等，在大部分情況下肌鈣蛋白的明顯升高助于心梗的診斷。

冠狀動(dòng)脈 CT 或造影從影像學(xué)上幫助判斷病變的數(shù)量、特點(diǎn)及狹窄的程度。

六、冠心病的主要藥物治療

先判斷風(fēng)險(xiǎn)，高危急癥患者應(yīng)盡早住院治療，監(jiān)測心電圖及心臟標(biāo)志物，為治療提供依據(jù)。高?；颊咴卺t(yī)療監(jiān)護(hù)下進(jìn)行吸氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)和必要的心理疏導(dǎo)及抗焦慮治療。

一般來說冠心病患者都需要抗栓治療，包括抗血小板和抗凝治療兩部分：

??抗血小板治療常用阿司匹林抑制激活的血小板狀態(tài)，降低冠脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，長期應(yīng)用需注意消化道出血不良反應(yīng)；
??氯吡格雷和替格瑞洛也是常用的抗血小板藥物，對于急癥患者或是阿司匹林不耐受的患者可選用；
??急性心?；颊邞?yīng)在抗血小板治療基礎(chǔ)上常規(guī)接受抗凝治療，包括普通肝素、低分子肝素等。

臨床多用硝酸酯類藥物改善冠心病患者的心肌缺血，急性期多用硝酸甘油舌下含服，對于持續(xù)性胸部不適、有高血壓或左心功能不全患者，靜脈硝酸酯類藥物應(yīng)用也很常見。

β 受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾等常用于延緩冠心病心肌缺血和心肌梗死的發(fā)展，但需要先除外心動(dòng)過緩、低血壓等禁忌證；鈣拮抗劑對于有痙攣的冠心病患者有效；他汀類調(diào)脂藥物和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如 ACEI 或 ARB 對冠心病患者都是必要的。

七、急性心肌梗死的早期救治

急性心肌梗死是指在冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上突然出現(xiàn)的血流中斷和心肌的壞死。救治的關(guān)鍵在于早診斷早治療。

01早期診斷

大部分患者有胸痛、胸悶、心悸癥狀，急性循環(huán)功能不足相關(guān)癥狀如惡心、嘔吐、頭暈、乏力等，部分患者癥狀不典型或毫無征兆。
大部分患者可有心電圖動(dòng)態(tài)改變，但其診斷受諸多限制，如心肌損傷程度和范圍、梗死發(fā)生的時(shí)間、傳導(dǎo)阻滯、心包炎及離子水平等。
心臟標(biāo)志物在早期診斷中發(fā)揮作用，如肌鈣蛋白是心肌急性壞死的指標(biāo)，2 h 左右即可開始升高，其動(dòng)態(tài)變化與梗死的范圍和治療的效果密切關(guān)系。常用的指標(biāo)還有 CK、CK-MB 等，結(jié)合應(yīng)用會(huì)增加診斷的準(zhǔn)確性。

此外，在心梗早期，血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞及 C 反應(yīng)蛋白增加；B 型鈉尿肽（BNP 或 NT-BNP）提示室壁張力升高，預(yù)示心功能下降，也是預(yù)后不良的指標(biāo)之一。

02早期治療

早期治療的關(guān)鍵在于盡早開通血管或再灌注治療，尤其對于 ST 段抬高型心肌梗死，時(shí)間就是心肌。
盡早開始抗血小板治療和抗凝治療，再灌注策略要考慮發(fā)病時(shí)間和當(dāng)?shù)蒯t(yī)院 PCI 的能力，如 PCI 不能很快進(jìn)行還應(yīng)考慮溶栓治療。
藥物治療除緩解疼痛藥物和硝酸酯類藥物之外，冠心病 ABCDE 治療非常重要；同時(shí)做好治療或預(yù)防心律失常的準(zhǔn)備。

總的來說，患者預(yù)后與梗死范圍、部位、側(cè)支循環(huán)情況及治療決策和反應(yīng)速度有關(guān)。急性期風(fēng)險(xiǎn)事件主要在 1 周內(nèi)，遠(yuǎn)期預(yù)后主要影響因素包括心功能、心律失常及患者精神心理狀態(tài)等。

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