廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知穗衛(wèi)規(guī)字〔2019〕2號 廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知 各區(qū)衛(wèi)生健康局，市婦女兒童醫(yī)療中心： 為規(guī)范我市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作，進一步加強高危妊娠管理，保障母嬰安全，根據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕35號），結(jié)合我市實際，我委制定了《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 廣州市衛(wèi)生健康委 2019年5月24日   廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法   第一章 總則   第一條 為強化孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理，提高高危妊娠管理水平，保障母嬰安全，根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《廣州市婦女發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》（穗府辦〔2012〕27號）等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，按照《關(guān)于加強母嬰安全保障工作的通知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號）、《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕35號）要求，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理，是指相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對懷孕至產(chǎn)后42天的婦女進行妊娠相關(guān)風險的篩查、評估分級和管理，及時發(fā)現(xiàn)、干預影響妊娠的風險因素，防范不良妊娠結(jié)局，保障母嬰安全。 第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有依法提供助產(chǎn)技術(shù)服務的醫(yī)療保健機構(gòu)（以下簡稱助產(chǎn)機構(gòu)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，下同）及其人員應當依據(jù)法律法規(guī)及本辦法的相關(guān)規(guī)定進行妊娠風險的評估和管理。   第二章 孕產(chǎn)婦風險評估與管理   第四條 孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理根據(jù)孕產(chǎn)期不同階段分為妊娠期風險評估與管理、產(chǎn)時風險評估與管理、產(chǎn)后風險評估與管理。 第五條 妊娠期風險分類。根據(jù)孕婦相關(guān)情況（包括基本情況、既往史、本次妊娠情況等），按照風險嚴重程度分別以 “綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、粉紅（高風險）、紅（極高風險）、紫（傳染病）”6種顏色進行分級標識，詳見《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-妊娠期》（附件2-1）。評估為綠色的孕婦為普通妊娠；黃色、橙色、粉紅色、紅色、紫色的孕婦為合并高危因素的妊娠，其中粉紅色和紅色屬于嚴重高危妊娠。同時符合兩個級別及以上情形，以級別高的情形為分級標準, 紫色標識孕婦可同時伴有其他顏色的風險標識。具體如下： （一）綠色標識：妊娠風險低。孕婦基本情況良好，除足月妊娠胎膜早破外，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥。 （二）黃色標識：妊娠風險一般。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，但病情較輕且穩(wěn)定。 （三）橙色標識：妊娠風險較高。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有一定威脅。 （四）粉紅色標識：妊娠風險高?；加休^嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有較大威脅。 （五）紅色標識：妊娠風險極高。孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。 （六）紫色標識：妊娠合并傳染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結(jié)核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。 第六條 助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別。根據(jù)助產(chǎn)機構(gòu)的人力配備、人員資質(zhì)、年分娩量等情況，將助產(chǎn)機構(gòu)妊娠風險監(jiān)護能力由低到高劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五類（詳見附件3），分別對應監(jiān)護最高妊娠風險為綠色、黃色、橙色、粉紅色、紅色類別的孕婦；紫色對應患有傳染病的孕婦，應當按照傳染病防治要求由相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)管理。 第七條 妊娠期風險評估。 （一）首次評估。強化首診篩查責任。助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當通過詳細詢問病史、體格檢查、有關(guān)輔助檢查等手段對照《孕產(chǎn)婦妊娠風險篩查評估表》（附件1）對首次建檔的孕婦實施妊娠風險因素篩查，符合篩查評估表中1項及以上情形的即認為篩查陽性。對妊娠風險篩查陽性的孕婦，助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當對照《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-妊娠期》（附件2-1）進行首次妊娠風險評估。醫(yī)療機構(gòu)應當根據(jù)孕婦妊娠風險評估結(jié)果，在產(chǎn)科病歷（含紙質(zhì)病歷、廣州市婦幼保健信息系統(tǒng)或醫(yī)院信息系統(tǒng)，下同）和《廣州市母子健康手冊——孕產(chǎn)期篇》的首頁按顏色分級標記。 （二）動態(tài)評估。助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當結(jié)合每次孕產(chǎn)期保健服務對妊娠風險進行動態(tài)評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整妊娠風險分級和相應管理措施，并在產(chǎn)科病歷和《廣州市母子健康手冊——孕產(chǎn)期篇》的首頁順序標注評估結(jié)果和評估日期。 第八條 高危妊娠的監(jiān)護與轉(zhuǎn)診。 （一）助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當根據(jù)孕婦妊娠風險評估情況，按照機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別對應顏色標識風險級別及以下的孕婦，提供全程規(guī)范化孕產(chǎn)期保健服務。對于超出本機構(gòu)監(jiān)護能力的高危妊娠孕婦，助產(chǎn)機構(gòu)應當給予轉(zhuǎn)診指導，不應超范圍監(jiān)護。對妊娠風險分級為“粉紅色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，要及時向轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)報送相關(guān)信息。 （二）Ⅳ、Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)應將妊娠風險分級為嚴重高危妊娠（“粉紅色”和“紅色”）的孕婦作為孕產(chǎn)婦保健管理重點人群，納入高危孕婦專案管理，合理調(diào)配資源，保證專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)管。原則上Ⅳ類助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護“粉紅色”孕產(chǎn)婦占其監(jiān)護全部孕產(chǎn)婦比例應不低于25%，Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護“紅色”孕產(chǎn)婦比例不低于2%。 （三）對妊娠風險分級為“紅色”的孕婦，應當建議其盡快到Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)評估以明確是否適宜繼續(xù)妊娠。如適宜繼續(xù)妊娠，應當建議其在Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健服務；如妊娠風險因素為妊娠合并內(nèi)外科疾病，原則上建議其至Ⅴ類綜合性醫(yī)院接受孕產(chǎn)期保健服務。對于可能危及生命而不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，應當由高級職稱的醫(yī)師進行評估和確診，告知本人繼續(xù)妊娠風險，提出科學嚴謹?shù)尼t(yī)學建議。 （四）對妊娠風險分級為“紫色”的孕婦，接診助產(chǎn)機構(gòu)應同時評估其是否伴有其他顏色的風險標識，并將其納入高危孕婦專案管理。助產(chǎn)機構(gòu)應按照傳染病防治相關(guān)要求與診療常規(guī)、技術(shù)指南等進行管理，落實預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預措施，注意信息安全和孕產(chǎn)婦隱私保護。 （五）對超出本機構(gòu)監(jiān)護級別的高危妊娠孕婦，助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當明確強調(diào)風險、及時做好知情告知，建議其轉(zhuǎn)診至適宜監(jiān)護類別的助產(chǎn)機構(gòu)，相關(guān)助產(chǎn)機構(gòu)要做好轉(zhuǎn)診、接診工作。對于經(jīng)反復告知仍拒絕轉(zhuǎn)診的孕婦，應由本人簽字確認。Ⅳ類及以下助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護超出本機構(gòu)監(jiān)護范圍的妊娠風險分級為嚴重高危妊娠（“粉紅色”和“紅色”）的孕婦，應反復充分知情告知，如孕婦拒絕轉(zhuǎn)診，每次均應簽字確認并填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦監(jiān)測報告表》（附件4）進行個案上報，“粉紅色”和“紅色”的孕婦分別在3日內(nèi)、24小時內(nèi)報送轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)，區(qū)婦幼保健機構(gòu)納入重點人群管理。 第九條 高危妊娠孕婦管理。 （一）助產(chǎn)機構(gòu)高危妊娠管理。Ⅲ類以上及有條件的助產(chǎn)機構(gòu)應設立高危妊娠?？崎T診，并做到門診、病房管理一貫制。Ⅱ類及以下機構(gòu)由具備主治醫(yī)師職稱以上/或從事婦產(chǎn)科臨床工作至少3年以上的醫(yī)師專人負責，Ⅲ類及以上機構(gòu)由具備高級醫(yī)師職稱的醫(yī)師/或從事婦產(chǎn)科臨床工作至少5年以上的中級職稱醫(yī)師專人負責。高危妊娠孕婦應由?？崎T診及時落實追蹤與隨訪，或收入高危妊娠病房進行嚴密監(jiān)護和處理。鼓勵通過醫(yī)院信息系統(tǒng)建立高危妊娠管理檔案，記錄高危妊娠的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和妊娠結(jié)局的全過程及轉(zhuǎn)診情況。 （二）助產(chǎn)機構(gòu)高危妊娠隨訪。各助產(chǎn)機構(gòu)應建立高危妊娠孕婦個案追蹤、隨訪及召回工作機制，通過電話、短信、微信等方式對未按約定時間來復診的高危妊娠孕婦進行召回及追蹤隨訪，保障母嬰安全。對于妊娠風險分級為“紅色”的孕婦，或經(jīng)產(chǎn)科主任評定可能引起母嬰嚴重不良后果的妊娠風險分級為“粉紅色”的孕婦，如超過預約復診日期2周未復診并確認失訪者，助產(chǎn)機構(gòu)應在3天內(nèi)填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦監(jiān)測報告表》（見附件4）報送轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)。對于病情嚴重、自動放棄治療出院或拒絕住院治療的孕產(chǎn)婦，助產(chǎn)機構(gòu)應在當日填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦監(jiān)測報告表》（見附件4），及時報轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)。區(qū)婦幼保健機構(gòu)納入重點人群管理，會同鎮(zhèn)街（村）居委、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等進行追蹤，做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。 （三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高危妊娠隨訪。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應將高危妊娠孕婦管理作為基本公共衛(wèi)生服務項目（孕產(chǎn)期保健管理）重點內(nèi)容，開展孕期健康教育，指導高危妊娠孕婦按照評估結(jié)果在對應類別及以上的助產(chǎn)機構(gòu)就醫(yī)，并追蹤隨訪高危妊娠結(jié)局。在區(qū)婦幼保健機構(gòu)的指導下，對重點高危孕婦進行追蹤隨訪，主動提供孕期保健管理服務，并指導其到具備條件的助產(chǎn)機構(gòu)規(guī)范產(chǎn)檢與分娩。 第十條 產(chǎn)時風險評估與管理。根據(jù)產(chǎn)時并發(fā)癥及對產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒的危害程度評估，以下屬于產(chǎn)時高風險疾病：嚴重產(chǎn)后出血（出血量>1000ml)、羊水栓塞、胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂、頭位難產(chǎn)需陰道助產(chǎn)者、肩難產(chǎn)、會陰裂傷Ⅲ度以上、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)時宮內(nèi)感染、繭狀腹或盆腔嚴重粘連的剖宮產(chǎn)、第二產(chǎn)程緊急剖宮產(chǎn)、有催引產(chǎn)指征分娩者等嚴重的產(chǎn)時并發(fā)癥，詳見《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-產(chǎn)時與產(chǎn)后》（附件2-2）。助產(chǎn)機構(gòu)應積極就地救治，其中危重癥孕產(chǎn)婦應按要求做好報告、會診、搶救等重癥救治工作。嚴重的產(chǎn)時并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦應參照嚴重高危妊娠做好產(chǎn)時及產(chǎn)后的孕產(chǎn)婦保健管理。 第十一條 產(chǎn)后風險評估與管理。從分娩到產(chǎn)后42天，助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當落實孕產(chǎn)婦健康管理服務規(guī)范有關(guān)要求，再次對產(chǎn)婦進行風險評估，如發(fā)現(xiàn)陽性癥狀或體征，應當及時進行干預。產(chǎn)褥期中暑、產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、血栓栓塞性疾病、產(chǎn)后抑郁癥等屬于產(chǎn)后高風險疾病，詳見《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-產(chǎn)時與產(chǎn)后》（附件2-2），經(jīng)積極治療后病情無明顯改善者，應及時轉(zhuǎn)診至有相應救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。 第十二條 孕產(chǎn)婦風險管理結(jié)案。 （一）孕產(chǎn)婦風險因素經(jīng)處理后痊愈，可結(jié)案； （二）分娩或終止妊娠后妊娠風險因素對產(chǎn)婦身體健康不再產(chǎn)生危害作用，出院前結(jié)案； （三）分娩后仍存在可能危害產(chǎn)婦身體健康的風險因素，應追蹤其?？浦委熐闆r，并隨訪至產(chǎn)后42天結(jié)案； （四）確定孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診到上級機構(gòu)后，轉(zhuǎn)出機構(gòu)的孕產(chǎn)婦風險管理工作視為結(jié)案； （五）孕產(chǎn)婦死亡，可結(jié)案。   第三章 組織與職責   第十三條 衛(wèi)生健康行政部門職責。 （一）市衛(wèi)生健康委負責全市助產(chǎn)機構(gòu)的監(jiān)督、管理，組織實施全市孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，組織孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作的質(zhì)量控制、評價和監(jiān)督，定期公布全市助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別信息。 （二）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負責轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)的監(jiān)督、管理，組織落實轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦妊娠風險狀況，明確重點人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時采取干預措施。負責將孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作納入績效評價和助產(chǎn)技術(shù)管理的年度督查，按要求組織年度轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別評估，加強質(zhì)量控制、評價和監(jiān)督，每年定期將轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別評估意見與年度督導情況報市衛(wèi)生健康委。 第十四條 婦幼保健機構(gòu)職責。 （一）市婦女兒童醫(yī)療中心負責全市孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，掌握全市孕產(chǎn)婦風險評估與管理整體狀況，定期分析，提出干預措施和建議；每年開展孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作業(yè)務培訓、技術(shù)指導、質(zhì)量控制和評價，對區(qū)級助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別管理工作進行復核督導；組織對妊娠風險分級與助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別評估等宣傳；負責孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的統(tǒng)計、分析及反饋；每年向市衛(wèi)生健康委匯報并向助產(chǎn)機構(gòu)通報孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作情況及發(fā)現(xiàn)的問題。 （二）區(qū)婦幼保健機構(gòu)負責轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，掌握轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理整體狀況，定期分析，提出干預措施和建議；定期開展轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作、業(yè)務培訓、技術(shù)指導、質(zhì)量控制與評價；組織轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別管理工作督導，區(qū)級質(zhì)控督導至少每半年開展一次；負責轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的收集、整理、統(tǒng)計、分析、上報及反饋，掌握高危妊娠情況及轉(zhuǎn)歸；負責組織對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上報的超范圍監(jiān)護、失訪、自動放棄治療出院或拒絕住院治療的嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦進行追蹤；組織對妊娠風險分級與助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別評估等宣傳；定期向區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和市婦女兒童醫(yī)療中心報告發(fā)現(xiàn)的問題，并提出改進措施。 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)職責。  （一）助產(chǎn)機構(gòu)應遵照本辦法和相關(guān)診療規(guī)范、技術(shù)指南等，建立本機構(gòu)的孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與高危妊娠管理制度及流程，作為本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的工作制度，納入相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理重點，對完成情況予以內(nèi)部公示。加強本院孕產(chǎn)婦保健管理質(zhì)控，建立孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作自查制度，每季度對本院的高危妊娠管理工作進行質(zhì)控，對出現(xiàn)的每一例超范圍監(jiān)護案例進行分析并提出相應的改進措施。按要求做好孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的采集、登記和統(tǒng)計，并及時報送區(qū)婦幼保健機構(gòu)。 （二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當對首次建冊的孕婦進行妊娠風險篩查與評估，并結(jié)合基本公共衛(wèi)生項目開展孕產(chǎn)期健康管理，同步做好妊娠風險排查。在區(qū)婦幼保健機構(gòu)的指導下，對重點高危孕婦進行追蹤隨訪。按要求做好孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的采集、登記和統(tǒng)計，并及時報送區(qū)婦幼保健機構(gòu)。   第四章 監(jiān)督管理   第十六條 根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應當將孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理和助產(chǎn)技術(shù)管理的年度督查，建立醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果；建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制,積極推廣先進經(jīng)驗和做法。 第十七條 市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將醫(yī)療機構(gòu)孕產(chǎn)婦妊娠風險與評估管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)和其主要責任人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、母嬰保健技術(shù)服務校驗、醫(yī)院評審和評價等相結(jié)合。醫(yī)療機構(gòu)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或落實不到位、未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息等情況，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》予以處理。 第十八條 因超范圍監(jiān)護導致不良妊娠結(jié)局（包括孕產(chǎn)婦死亡、危重孕產(chǎn)婦）的醫(yī)療保健機構(gòu)，市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將予以通報。 第十九條 經(jīng)孕產(chǎn)婦死亡三級評審，結(jié)論為可避免死亡且第一位影響因素為醫(yī)療機構(gòu)因素或死亡原因與醫(yī)療機構(gòu)超范圍監(jiān)護直接相關(guān)的，衛(wèi)生健康行政部門組織對醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談，原則上該機構(gòu)監(jiān)護類別降低一個類別，三年內(nèi)不得申請?zhí)岣弑O(jiān)護類別。   第五章 附則   第二十條 本辦法自2019年6月1日起施行，有效期5年。 廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知附件1-4.doc公開方式：主動公開