廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知穗衛(wèi)規(guī)字〔2019〕2號 廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知 各區(qū)衛(wèi)生健康局，市婦女兒童醫(yī)療中心： 為規(guī)范我市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作，進一步加強高危妊娠管理，保障母嬰安全，根據(jù)《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕35號），結(jié)合我市實際，我委制定了《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 廣州市衛(wèi)生健康委 2019年5月24日   廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法   第一章 總則   第一條 為強化孕產(chǎn)婦保健系統(tǒng)管理，提高高危妊娠管理水平，保障母嬰安全，根據(jù)《中華人民共和國母嬰保健法》、《廣州市婦女發(fā)展規(guī)劃（2011-2020年）》（穗府辦〔2012〕27號）等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定，按照《關(guān)于加強母嬰安全保障工作的通知》（國衛(wèi)婦幼發(fā)〔2017〕42號）、《孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作規(guī)范》（國衛(wèi)辦婦幼發(fā)〔2017〕35號）要求，結(jié)合本市實際，制定本辦法。 第二條 本辦法所稱孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理，是指相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)對懷孕至產(chǎn)后42天的婦女進行妊娠相關(guān)風險的篩查、評估分級和管理，及時發(fā)現(xiàn)、干預(yù)影響妊娠的風險因素，防范不良妊娠結(jié)局，保障母嬰安全。 第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)所有依法提供助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)的醫(yī)療保健機構(gòu)（以下簡稱助產(chǎn)機構(gòu)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鎮(zhèn)衛(wèi)生院等，下同）及其人員應(yīng)當依據(jù)法律法規(guī)及本辦法的相關(guān)規(guī)定進行妊娠風險的評估和管理。   第二章 孕產(chǎn)婦風險評估與管理   第四條 孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理根據(jù)孕產(chǎn)期不同階段分為妊娠期風險評估與管理、產(chǎn)時風險評估與管理、產(chǎn)后風險評估與管理。 第五條 妊娠期風險分類。根據(jù)孕婦相關(guān)情況（包括基本情況、既往史、本次妊娠情況等），按照風險嚴重程度分別以 “綠（低風險）、黃（一般風險）、橙（較高風險）、粉紅（高風險）、紅（極高風險）、紫（傳染?。?種顏色進行分級標識，詳見《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-妊娠期》（附件2-1）。評估為綠色的孕婦為普通妊娠；黃色、橙色、粉紅色、紅色、紫色的孕婦為合并高危因素的妊娠，其中粉紅色和紅色屬于嚴重高危妊娠。同時符合兩個級別及以上情形，以級別高的情形為分級標準, 紫色標識孕婦可同時伴有其他顏色的風險標識。具體如下： （一）綠色標識：妊娠風險低。孕婦基本情況良好，除足月妊娠胎膜早破外，未發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥、并發(fā)癥。 （二）黃色標識：妊娠風險一般。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，但病情較輕且穩(wěn)定。 （三）橙色標識：妊娠風險較高。孕婦基本情況存在一定危險因素，或患有孕產(chǎn)期合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有一定威脅。 （四）粉紅色標識：妊娠風險高?；加休^嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，對母嬰安全有較大威脅。 （五）紅色標識：妊娠風險極高。孕婦患有嚴重的妊娠合并癥、并發(fā)癥，繼續(xù)妊娠可能危及孕婦生命。 （六）紫色標識：妊娠合并傳染性疾病，如病毒性肝炎、梅毒、HIV感染及艾滋病、結(jié)核病、重癥感染性肺炎、特殊病毒感染（H1N7/寨卡等）等。 第六條 助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別。根據(jù)助產(chǎn)機構(gòu)的人力配備、人員資質(zhì)、年分娩量等情況，將助產(chǎn)機構(gòu)妊娠風險監(jiān)護能力由低到高劃分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ五類（詳見附件3），分別對應(yīng)監(jiān)護最高妊娠風險為綠色、黃色、橙色、粉紅色、紅色類別的孕婦；紫色對應(yīng)患有傳染病的孕婦，應(yīng)當按照傳染病防治要求由相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)管理。 第七條 妊娠期風險評估。 （一）首次評估。強化首診篩查責任。助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當通過詳細詢問病史、體格檢查、有關(guān)輔助檢查等手段對照《孕產(chǎn)婦妊娠風險篩查評估表》（附件1）對首次建檔的孕婦實施妊娠風險因素篩查，符合篩查評估表中1項及以上情形的即認為篩查陽性。對妊娠風險篩查陽性的孕婦，助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當對照《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-妊娠期》（附件2-1）進行首次妊娠風險評估。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)孕婦妊娠風險評估結(jié)果，在產(chǎn)科病歷（含紙質(zhì)病歷、廣州市婦幼保健信息系統(tǒng)或醫(yī)院信息系統(tǒng)，下同）和《廣州市母子健康手冊——孕產(chǎn)期篇》的首頁按顏色分級標記。 （二）動態(tài)評估。助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當結(jié)合每次孕產(chǎn)期保健服務(wù)對妊娠風險進行動態(tài)評估，根據(jù)病情變化及時調(diào)整妊娠風險分級和相應(yīng)管理措施，并在產(chǎn)科病歷和《廣州市母子健康手冊——孕產(chǎn)期篇》的首頁順序標注評估結(jié)果和評估日期。 第八條 高危妊娠的監(jiān)護與轉(zhuǎn)診。 （一）助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)孕婦妊娠風險評估情況，按照機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別對應(yīng)顏色標識風險級別及以下的孕婦，提供全程規(guī)范化孕產(chǎn)期保健服務(wù)。對于超出本機構(gòu)監(jiān)護能力的高危妊娠孕婦，助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)當給予轉(zhuǎn)診指導，不應(yīng)超范圍監(jiān)護。對妊娠風險分級為“粉紅色”和“紅色”的孕產(chǎn)婦，要及時向轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)報送相關(guān)信息。 （二）Ⅳ、Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)將妊娠風險分級為嚴重高危妊娠（“粉紅色”和“紅色”）的孕婦作為孕產(chǎn)婦保健管理重點人群，納入高危孕婦專案管理，合理調(diào)配資源，保證專人專案、全程管理、動態(tài)監(jiān)管。原則上Ⅳ類助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護“粉紅色”孕產(chǎn)婦占其監(jiān)護全部孕產(chǎn)婦比例應(yīng)不低于25%，Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護“紅色”孕產(chǎn)婦比例不低于2%。 （三）對妊娠風險分級為“紅色”的孕婦，應(yīng)當建議其盡快到Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)評估以明確是否適宜繼續(xù)妊娠。如適宜繼續(xù)妊娠，應(yīng)當建議其在Ⅴ類助產(chǎn)機構(gòu)接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)；如妊娠風險因素為妊娠合并內(nèi)外科疾病，原則上建議其至Ⅴ類綜合性醫(yī)院接受孕產(chǎn)期保健服務(wù)。對于可能危及生命而不宜繼續(xù)妊娠的孕產(chǎn)婦，應(yīng)當由高級職稱的醫(yī)師進行評估和確診，告知本人繼續(xù)妊娠風險，提出科學嚴謹?shù)尼t(yī)學建議。 （四）對妊娠風險分級為“紫色”的孕婦，接診助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)同時評估其是否伴有其他顏色的風險標識，并將其納入高危孕婦專案管理。助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)按照傳染病防治相關(guān)要求與診療常規(guī)、技術(shù)指南等進行管理，落實預(yù)防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播綜合干預(yù)措施，注意信息安全和孕產(chǎn)婦隱私保護。 （五）對超出本機構(gòu)監(jiān)護級別的高危妊娠孕婦，助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當明確強調(diào)風險、及時做好知情告知，建議其轉(zhuǎn)診至適宜監(jiān)護類別的助產(chǎn)機構(gòu)，相關(guān)助產(chǎn)機構(gòu)要做好轉(zhuǎn)診、接診工作。對于經(jīng)反復(fù)告知仍拒絕轉(zhuǎn)診的孕婦，應(yīng)由本人簽字確認。Ⅳ類及以下助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護超出本機構(gòu)監(jiān)護范圍的妊娠風險分級為嚴重高危妊娠（“粉紅色”和“紅色”）的孕婦，應(yīng)反復(fù)充分知情告知，如孕婦拒絕轉(zhuǎn)診，每次均應(yīng)簽字確認并填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦監(jiān)測報告表》（附件4）進行個案上報，“粉紅色”和“紅色”的孕婦分別在3日內(nèi)、24小時內(nèi)報送轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)，區(qū)婦幼保健機構(gòu)納入重點人群管理。 第九條 高危妊娠孕婦管理。 （一）助產(chǎn)機構(gòu)高危妊娠管理。Ⅲ類以上及有條件的助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)設(shè)立高危妊娠?？崎T診，并做到門診、病房管理一貫制。Ⅱ類及以下機構(gòu)由具備主治醫(yī)師職稱以上/或從事婦產(chǎn)科臨床工作至少3年以上的醫(yī)師專人負責，Ⅲ類及以上機構(gòu)由具備高級醫(yī)師職稱的醫(yī)師/或從事婦產(chǎn)科臨床工作至少5年以上的中級職稱醫(yī)師專人負責。高危妊娠孕婦應(yīng)由專科門診及時落實追蹤與隨訪，或收入高危妊娠病房進行嚴密監(jiān)護和處理。鼓勵通過醫(yī)院信息系統(tǒng)建立高危妊娠管理檔案，記錄高危妊娠的發(fā)生、轉(zhuǎn)歸和妊娠結(jié)局的全過程及轉(zhuǎn)診情況。 （二）助產(chǎn)機構(gòu)高危妊娠隨訪。各助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)建立高危妊娠孕婦個案追蹤、隨訪及召回工作機制，通過電話、短信、微信等方式對未按約定時間來復(fù)診的高危妊娠孕婦進行召回及追蹤隨訪，保障母嬰安全。對于妊娠風險分級為“紅色”的孕婦，或經(jīng)產(chǎn)科主任評定可能引起母嬰嚴重不良后果的妊娠風險分級為“粉紅色”的孕婦，如超過預(yù)約復(fù)診日期2周未復(fù)診并確認失訪者，助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)在3天內(nèi)填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦監(jiān)測報告表》（見附件4）報送轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)。對于病情嚴重、自動放棄治療出院或拒絕住院治療的孕產(chǎn)婦，助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)在當日填寫《廣州市嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦監(jiān)測報告表》（見附件4），及時報轄區(qū)婦幼保健機構(gòu)。區(qū)婦幼保健機構(gòu)納入重點人群管理，會同鎮(zhèn)街（村）居委、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等進行追蹤，做到“發(fā)現(xiàn)一例、登記一例、報告一例、管理一例、救治一例”。 （三）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)高危妊娠隨訪。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)將高危妊娠孕婦管理作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目（孕產(chǎn)期保健管理）重點內(nèi)容，開展孕期健康教育，指導高危妊娠孕婦按照評估結(jié)果在對應(yīng)類別及以上的助產(chǎn)機構(gòu)就醫(yī)，并追蹤隨訪高危妊娠結(jié)局。在區(qū)婦幼保健機構(gòu)的指導下，對重點高危孕婦進行追蹤隨訪，主動提供孕期保健管理服務(wù)，并指導其到具備條件的助產(chǎn)機構(gòu)規(guī)范產(chǎn)檢與分娩。 第十條 產(chǎn)時風險評估與管理。根據(jù)產(chǎn)時并發(fā)癥及對產(chǎn)婦、圍產(chǎn)兒的危害程度評估，以下屬于產(chǎn)時高風險疾?。簢乐禺a(chǎn)后出血（出血量>1000ml)、羊水栓塞、胎盤早剝、子宮破裂、臍帶脫垂、頭位難產(chǎn)需陰道助產(chǎn)者、肩難產(chǎn)、會陰裂傷Ⅲ度以上、子宮內(nèi)翻、產(chǎn)時宮內(nèi)感染、繭狀腹或盆腔嚴重粘連的剖宮產(chǎn)、第二產(chǎn)程緊急剖宮產(chǎn)、有催引產(chǎn)指征分娩者等嚴重的產(chǎn)時并發(fā)癥，詳見《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-產(chǎn)時與產(chǎn)后》（附件2-2）。助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)積極就地救治，其中危重癥孕產(chǎn)婦應(yīng)按要求做好報告、會診、搶救等重癥救治工作。嚴重的產(chǎn)時并發(fā)癥的孕產(chǎn)婦應(yīng)參照嚴重高危妊娠做好產(chǎn)時及產(chǎn)后的孕產(chǎn)婦保健管理。 第十一條 產(chǎn)后風險評估與管理。從分娩到產(chǎn)后42天，助產(chǎn)機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當落實孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范有關(guān)要求，再次對產(chǎn)婦進行風險評估，如發(fā)現(xiàn)陽性癥狀或體征，應(yīng)當及時進行干預(yù)。產(chǎn)褥期中暑、產(chǎn)褥感染、晚期產(chǎn)后出血、血栓栓塞性疾病、產(chǎn)后抑郁癥等屬于產(chǎn)后高風險疾病，詳見《廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估表-產(chǎn)時與產(chǎn)后》（附件2-2），經(jīng)積極治療后病情無明顯改善者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至有相應(yīng)救治能力的醫(yī)療機構(gòu)。 第十二條 孕產(chǎn)婦風險管理結(jié)案。 （一）孕產(chǎn)婦風險因素經(jīng)處理后痊愈，可結(jié)案； （二）分娩或終止妊娠后妊娠風險因素對產(chǎn)婦身體健康不再產(chǎn)生危害作用，出院前結(jié)案； （三）分娩后仍存在可能危害產(chǎn)婦身體健康的風險因素，應(yīng)追蹤其?？浦委熐闆r，并隨訪至產(chǎn)后42天結(jié)案； （四）確定孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診到上級機構(gòu)后，轉(zhuǎn)出機構(gòu)的孕產(chǎn)婦風險管理工作視為結(jié)案； （五）孕產(chǎn)婦死亡，可結(jié)案。   第三章 組織與職責   第十三條 衛(wèi)生健康行政部門職責。 （一）市衛(wèi)生健康委負責全市助產(chǎn)機構(gòu)的監(jiān)督、管理，組織實施全市孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，組織孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作的質(zhì)量控制、評價和監(jiān)督，定期公布全市助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別信息。 （二）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門負責轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)的監(jiān)督、管理，組織落實轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦妊娠風險狀況，明確重點人群、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，及時采取干預(yù)措施。負責將孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作納入績效評價和助產(chǎn)技術(shù)管理的年度督查，按要求組織年度轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別評估，加強質(zhì)量控制、評價和監(jiān)督，每年定期將轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別評估意見與年度督導情況報市衛(wèi)生健康委。 第十四條 婦幼保健機構(gòu)職責。 （一）市婦女兒童醫(yī)療中心負責全市孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，掌握全市孕產(chǎn)婦風險評估與管理整體狀況，定期分析，提出干預(yù)措施和建議；每年開展孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作業(yè)務(wù)培訓、技術(shù)指導、質(zhì)量控制和評價，對區(qū)級助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別管理工作進行復(fù)核督導；組織對妊娠風險分級與助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別評估等宣傳；負責孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的統(tǒng)計、分析及反饋；每年向市衛(wèi)生健康委匯報并向助產(chǎn)機構(gòu)通報孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作情況及發(fā)現(xiàn)的問題。 （二）區(qū)婦幼保健機構(gòu)負責轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作，掌握轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理整體狀況，定期分析，提出干預(yù)措施和建議；定期開展轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理工作、業(yè)務(wù)培訓、技術(shù)指導、質(zhì)量控制與評價；組織轄區(qū)助產(chǎn)機構(gòu)妊娠監(jiān)護類別管理工作督導，區(qū)級質(zhì)控督導至少每半年開展一次；負責轄區(qū)孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的收集、整理、統(tǒng)計、分析、上報及反饋，掌握高危妊娠情況及轉(zhuǎn)歸；負責組織對轄區(qū)醫(yī)療機構(gòu)上報的超范圍監(jiān)護、失訪、自動放棄治療出院或拒絕住院治療的嚴重高危妊娠孕產(chǎn)婦進行追蹤；組織對妊娠風險分級與助產(chǎn)機構(gòu)監(jiān)護類別評估等宣傳；定期向區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和市婦女兒童醫(yī)療中心報告發(fā)現(xiàn)的問題，并提出改進措施。 第十五條 醫(yī)療機構(gòu)職責。  （一）助產(chǎn)機構(gòu)應(yīng)遵照本辦法和相關(guān)診療規(guī)范、技術(shù)指南等，建立本機構(gòu)的孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與高危妊娠管理制度及流程，作為本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的工作制度，納入相關(guān)科室醫(yī)療質(zhì)量管理重點，對完成情況予以內(nèi)部公示。加強本院孕產(chǎn)婦保健管理質(zhì)控，建立孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作自查制度，每季度對本院的高危妊娠管理工作進行質(zhì)控，對出現(xiàn)的每一例超范圍監(jiān)護案例進行分析并提出相應(yīng)的改進措施。按要求做好孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的采集、登記和統(tǒng)計，并及時報送區(qū)婦幼保健機構(gòu)。 （二）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)當對首次建冊的孕婦進行妊娠風險篩查與評估，并結(jié)合基本公共衛(wèi)生項目開展孕產(chǎn)期健康管理，同步做好妊娠風險排查。在區(qū)婦幼保健機構(gòu)的指導下，對重點高危孕婦進行追蹤隨訪。按要求做好孕產(chǎn)婦風險評估與管理相關(guān)信息的采集、登記和統(tǒng)計，并及時報送區(qū)婦幼保健機構(gòu)。   第四章 監(jiān)督管理   第十六條 根據(jù)《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》,市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當將孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理工作納入醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理和助產(chǎn)技術(shù)管理的年度督查，建立醫(yī)療質(zhì)量管理評估制度，定期在行業(yè)內(nèi)發(fā)布評估結(jié)果；建立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理激勵機制,積極推廣先進經(jīng)驗和做法。 第十七條 市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將醫(yī)療機構(gòu)孕產(chǎn)婦妊娠風險與評估管理情況和監(jiān)督檢查結(jié)果納入醫(yī)療機構(gòu)和其主要責任人考核的關(guān)鍵指標，并與醫(yī)療機構(gòu)校驗、母嬰保健技術(shù)服務(wù)校驗、醫(yī)院評審和評價等相結(jié)合。醫(yī)療機構(gòu)未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度，醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實或落實不到位、未按照規(guī)定報送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息等情況，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》予以處理。 第十八條 因超范圍監(jiān)護導致不良妊娠結(jié)局（包括孕產(chǎn)婦死亡、危重孕產(chǎn)婦）的醫(yī)療保健機構(gòu)，市、區(qū)衛(wèi)生健康行政部門將予以通報。 第十九條 經(jīng)孕產(chǎn)婦死亡三級評審，結(jié)論為可避免死亡且第一位影響因素為醫(yī)療機構(gòu)因素或死亡原因與醫(yī)療機構(gòu)超范圍監(jiān)護直接相關(guān)的，衛(wèi)生健康行政部門組織對醫(yī)療機構(gòu)負責人進行約談，原則上該機構(gòu)監(jiān)護類別降低一個類別，三年內(nèi)不得申請?zhí)岣弑O(jiān)護類別。   第五章 附則   第二十條 本辦法自2019年6月1日起施行，有效期5年。 廣州市衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)廣州市孕產(chǎn)婦妊娠風險評估與管理實施辦法的通知附件1-4.doc公開方式：主動公開